ПОМОГИТЕ! __ПОВРЕЖДЕНИЕ АПОНЕВРОЗА. Операция или консервативное лечение?
 

Буду признателен за профессиональные комментарии по следующему вопросу.

История событий: 15 февраля (вск) без очевидных серьезных причин (бытовая деятельность, максимум - неловкое действие или незначительная нагрузка) получил (как указано в справке ) "подкожное повреждение т\апоневроза 4 пальца правой кисти". Вдруг обнаружил последнюю фалангу пальца согнутой примерно на 45-55 градусов к вертикали. Разгибание только принудительное. Боль почти отсутствовала. Отечность, синяки и прочие отклонения в тот момент отсутствовали.
Первое предположение - вывих и несмелая попытка его исправить (не очень сильно дернул палец за ногтевую фалангу- ничего не изменилось).
Примерно через 2 часа в дежурной травматологии (воскресенье вечер) основываясь только на визуальном осмотре (без рентгенов и каких либо других процедур) определили диагноз и, ввиду того, что на 16 февраля была намечена важная командировка (перелеты, аэропорты и т.д.), предложили компромиссный вариант в виде "фиксирующей лейкопластырной повязки в положении писчего пера" сроком на 6 недель, которую через неделю (после возвращения) дополнительно укрепили таким же пластырем.

Сейчас: После снятия повязки (через 6 недель): дифицит полного разгибания пальца - примерно 30 градусов с вертикалью. Отечность и малоподвижность сустава. Не сильные, но ощутимые боли при нажатии на сустав (стык ногтевой и предыдущей фаланги) на внешней стороне пальца (боли в этом месте периодически возникали и в течении 6 недель). Ненавязчиво предлагается для придания эстетичного вида провести операцию (сшивание сухожилия, вставление спицы) с 2-месячным периодом неработоспособности.

Подскажите, пожалуйста:
1) За какой период придет в норму внешний вид пальца (пройдет отечность, краснота).
2) Улучшиться ли разгибание после разработки? На сколько градусов с опыта Вашей работы?
3) Будет ли он полноценно работать на сгиб (сжатие в кулак).
4) Каким образом и как долго надо разрабатывать палец для максимальной нормализации функций?
5) В течение какого срока возможна (оправдана) операция и не требуются ли для принятия решений дополнительные обследования (рентген, УЗИ, КТ...)?
6) Каковы медицинские рекомендации для проведения (и для не проведения) операции (кроме эстетического аспекта) и какая вероятность их успеха?
7) Каковы возможные негативные последствия в будущем в случае операции (осложнения) и в случае отказа от нее?
Возраст на данный момент - 33 года.

Заранее благодарен за консультацию по данной тематике.

однозначно начинать надо с рентгена. Вести детальное обсуждение , не видя снимков и пальца, нет смысла. Я бы поостерегся оперироваться у людей. которые предлагают лечение, не установив диагноз, а установить его без снимков невозможно

Результаты оперативного лечения сильно варьируют, разработано несколько операций в зависимости от вида травмы. Доктор до принятияч решения должен обсудить с больным, насколько ему мешает деформация ногтевой фаланги четвертого пальца , а уже потом предлагать операцию( многие больные. подумав, рашают, что провести остаток жизни с не полностью разгибающейся ногтевой фалангой безымянного пальца - не такая уж и большая проблема)

Сделайте рентген, сфотографируйте палец и покажите снимки здесь. После этого можно будет продолжить обсуждение

Тогда подскажите какие проекции на снимке необходимы.
Иначе, опасаюсь, снимки не дадут необходимого представления - прошло уже полтора месяца.

И все же, при разработке диапазон подвижности фаланги должен увеличиться?

Спасибо.

Не думаю. Травма - минимальная, если вообще была. Перелом Сегонда возникает обычно при довольно большой или резкой механической внешней нагрузке.

Сделайте прямую и боковую, и фото и рентген, вдруг будет находка. Про диапазон подвижности сказать заочно нельзя, т.к., ВОЗМОЖНО, имеется отрыв сухожилия глубокого разгибателя от фаланги... на этом сроке в таком случае без операции уже не обойтись.

Зачем прямую проекцию? И почитайте анатомию -"глубокий разгибатель"?

Пока бегу делать рентген, но может есть возможность заочных комментариев по вопросам:
1) За какой период придет в норму внешний вид пальца (пройдет отечность, краснота).
2) Улучшиться ли разгибание после разработки? На сколько градусов с опыта Вашей работы?
3) Будет ли он полноценно работать на сгиб (сжатие в кулак).
4) Каким образом и как долго надо разрабатывать палец для максимальной нормализации функций?
5) В течение какого срока возможна (оправдана) операция и не требуются ли для принятия решений дополнительные обследования (рентген, УЗИ, КТ...)?
6) Каковы медицинские рекомендации для проведения (и для не проведения) операции (кроме эстетического аспекта) и какая вероятность их успеха?
7) Каковы возможные негативные последствия в будущем в случае операции (осложнения) и в случае отказа от нее?
Возраст на данный момент - 33 года.
Большое Спасибо.

Ответы.
1) В зависимости от характера травмы.
2)Если повреждено сухожилие разгибателя пальца, то разработка эффекта не принесет.
3)При повреждении разгибательного аппарата пальца сгибание как правило не страдает.
4) См. 2
5) При повреждении сухожилия разгибателя пальца операцию рекомендуется выполнять в кратчайшие сроки.
6) Мнения различных авторов в этом вопросе расходятся. По своему опыту скажу: эффективность операции приблизительно 50:50
7) Осложнения операции: нагноение раны с лизисом сухожилия (в редких случаях остеомиелит ногтевой фаланги), несостоятельность шва сухожилия, послеоперационная тугоподвижность суставов пальца; негативные последствия в случае отказа: незначительный косметический дефект, минимальное нарушение функции кисти ( IV палец отвечает в основном за тонкое осязание).
Дальнейшие решения за Вами.

В кратчайшие сроки после травмы рекомендуется, в основном, консервативное лечение. А если прошли 6 недель фиксации, то срочности в операции уже никакой нет.

Личный опыт на Форуме не особо принимается во внимание. Этот опыт где-то опубликован? И почему такие страшные проценты неудач? Есть ли ссылка, желательно на иностранцев?

30 градусов - это уже значительный дефект, как косметический, так и функциональный в зависимости от того, кем является пациент. А что, 4 палец действительно участвует только в осязании? Зачем тогда этому бедняге-пальцу сухожилия?

При отрыве костного фрагмента фаланги, к примеру, оперативное лечение тем лучше, чем раньше произведено. В остальных случаях согласен - применяется иммобилизация, однако из-за трудности удержания пальца в вынужденном положении операция может быть произведена и в более ранние сроки.

Ссылок на иностранцев нет, отечественные авторы настроены как правило позитивно, но Е.В. Усольцева в своей книге настроена более критично. Собственный опыт в восстановлении сухожилий разгибателей в I зоне сравнительно небольшой, поэтому проценты такие пугающие.

4 палец кисти кроме тонкого осязания участвует еще и в захвате, но по сравнению с функцией 1, 2 и 3 пальцев сгибание ногтевой фаланги на 30 градусов не является такой уж катастрофой, именно это является основной причиной отказа пациентов от операции.

Отрыва костного фрагмента пока у этого больного никто не выявил. Да и что чаще бывает - отрыв или отрывной перелом? Какое соотношение-то? Можно и из личного опыта. И при переломе Сегонда оперативное лечение отнюдь не является обязательным. В свежих случаях вполне можно обойтись и консервативным лечением.

В чем заключается операция в ранние сроки?

Ясно. Значит надо искать более эффективный способ операции.

А что такое "тонкое осязание"? И почему только 4 палец принимает в нем участие? Мне, например, удобнее ощупывать предметы первыми тремя пальцами, особенно вторым. Есть ли у Вас по этому поводу ссылки на каких-нибудь, желательно иностранных, авторов? Очень интересно.
Вот видите, уже и выяснили, что 4 палец даже участвует в захвате, да еще и как участвует. Поинтересуйтесь, на каком пальце чаще всего бывает отрывной перелом ладонной поверхности основания дистальной фаланги. И поинтересуйтесь, почему это происходит.
И еще. Выражусь грубо: для футболиста абсолютно не является катастрофой ампутация даже обеих рук. Свое дело он прекрасно выполняет ногами ( правда мяч из аута вбрасывать невозможно). А если пострадавший является высококлассным музыкантом, компьютерщиком, просто симпатичной молодой девушкой-моделью и т.д., то для них 30 градусов - это катастрофа.

Посыпаю голову пеплом.

В том же в чем и в более поздние - шов Bunnel или трансоссальная фиксация.



С точки зрения биомеханики, кисть может
быть искусственно разделена на три функцио-
нирующие единицы: I палец, II—III пальцы и
IV—V пальцы. Наиболее важные действия
выполняют первые три пальца, которые также
называют пальцами специального назначения.
IV и V пальцы играют второстепенную, под-
держивающую роль.

А.Е. Белоусов. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - С.-П., 1998

Указательный палец, хотя и находится рядом с другими,
однако более независим в движениях. Этот палец обладает
большой ловкостью и тонкой чувствительностью. Им первым
начинают захват, его роль особенно важна при щипцовом и
скульптурном захвате.
III — средний палец более массивный и длинный, придает
силу и прочность захвату. Длительно удерживать в руке пред-
меты при отсутствии III пальца трудно.
IV — безымянный палец благодаря развитому осязанию ре-
гулирует мышечное чувство, что существенно при любой работе.
V — мизинец закрепляет захват, закрывает ладонную чашу,
придает устойчивость кисти при движениях по плоскости.

Е.В. Усольцева. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. - Ленинград, 1975

А что вы скажете о моем коллеге, враче-травматологе (мы вместе работаем), который очень хорошо оперирует, имея застарелое повреждение сухожилия разгибателя IV пальца правой кисти в I зоне?

Хотя я сам вовсе не против оперативного и консервативного лечения данных повреждений. Просто обычно я призываю пациентов, информировав их, в подобных случаях принять решение о том или ином методе лечения с учетом своих потребностей.

Не попадались мне рекомендации про шов Bunnell при повреждении сухожилия разгибателя в 1 зоне. И с трудом себе это представляю. И пусть поправят меня кистевые хирурги, но делается и шов и трансоссальная фиксация.
"To support and protect the repair, immobilize the joint with a transarticular 0.045-inch Kirschner wire.
Repair the extensor tendon with 4-0 monofilament nylon or 4-0 monofilament wire as a pull-out roll stitch (see Fig. 63-25). No additional sutures are required.
Close the skin with interrupted 5-0 nylon. As an alternative, use 4-0 nylon as a dermotenodermal suture." Campbell's OO, 11 Ed

В настоящее время хирурги про-
должают изыскание новых способов шва, крепления и удержа-
ния сухожилия разгибателя до заживления. Предпочтение отда-
ется способу Беннела. Дистальный и проксимальный концы раз-
гибателя прошиваются нержавеющей проволокой или нейлоно-
вой нитью. Концы нити выводятся дистально и проксимально
и завязываются над пуговицей.

Е.В. Усольцева. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. - Ленинград, 1975

При свежих подкожных отрывах сухожилия разгибателя с костным фрагментом со значительным диастазом показано оперативное лечение. Bunnell предложена методика съемного шва металлической нитью.

А.М. Волкова. Хирургия кисти - Екатеринбург, 1993