[Sereda Andrey]

Надропарина кальциевая соль (Фраксипарин) – антикоагулянт прямого действия из группы НМГ. Выпускается в шприцах объемом 0,3-0,6-0,8-1,0 мл с содержанием 2850-5700-7600-9500 ME анти-Ха активности соответственно. После однократного подкожного введения анти-Ха факторная активность достигает максимума примерно через 4-6 ч [3].
Для ортопедических пациентов профилактическую дозу надропарина подбирают с учетом массы тела больного. Для пациентов с массой 50-70 кг дозы составляют 0,3 мл до операции и в течение 3-х суток после нее, затем 0,4 мл, а при большей массе тела - 0,4 и 0,6 мл соответственно. Препарат, как правило, вводят один раз в сутки. При плановых операциях первую дозу вводят за 12 ч до операции [3].
Использование надропарина в профилактических дозах не вызывает каких-либо заметных изменений обычной коагулограммы и не требует лабораторного контроля. Определение анти-Ха не имеет решающего значения, не влияет на безопасность препарата и не является обязательным. Оно может быть полезно в случае повышенной кровоточивости; а также у пациентов с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью и при избыточной массе тела пациента [3].
Как и другие гепарины, фраксипарин противопоказан при кровотечениях (за исключением коагулопатии потребления), остром геморрагическом инсульте, повышенной чувствительности к препарату (в том числе при наличии в анамнезе гепарин-индуцированной тромбоцитопении) [3].
Эноксапарин натрий (Клексан) - также является антикоагулянтом прямого действия из группы НМГ. Выпускается в виде водного раствора для инъекций, содержащего 100 мг/мл в готовых шприцах по 0,2-0,4-,6-0,8-1,0 мл. 1 мг эноксапарина соответствует 100 ME анти-Ха активности. Пик анти-Ха факторной активности достигает максимума примерно через 3-5 ч после подкожного введения и сохраняется в течение 24 ч [3].
Как правило, препарат применяют в дозировке 0,5 мг/кг один раз в день. Использование более высоких доз эноксапарина нецелесообразно, так как увеличение дозы сопровождается статистически значимым увеличением риска геморрагических осложнений. В профилактических дозах эноксапарин практически не влияет на время кровотечения, время свертывания крови, АЧТВ, не оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов.
В первые дни лечения эноксапарином может появиться умеренная транзиторная асимптоматическая тромбоцитопения. Возможно асимптоматическое и обратимое повышение уровня печеночных трансаминаз. При снижении количества тромбоцитов на 30-50% от исходной величины лечение эноксапарином следует прекратить. Описаны редкие случаи гематомы спинного мозга при использовании эноксапарина на фоне спинальной / эпидуральной анестезии с развитием стойкого или необратимого паралича. Риск этого осложнения выше при использовании эпидуральных катетеров после операции. Эноксапарин должен назначаться с осторожностью больным с потенциальным риском развития кровотечений, гипокоагуляции, больным с тяжелыми заболеваниями печени [3].
Дальтепарина натриевая соль (Фрагмин) - низкомолекулярный гепарин, выпускаемый в виде ампул по 1 мл (10 000 ME анти-Ха активности) и в виде шприцев по 0,2 мл (2500 или 5000 ME анти-Ха).
С профилактической целью в ортопедической практике вводят 5000 МЕ подкожно вечером накануне операции (за 12 ч), затем по 5000 ME каждый вечер после операции.
Как и другие НМГ, дальтепарин противопоказан при выраженных нарушениях свертывающей системы крови, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.
Нам не удалось обнаружить исследований, позволяющих сделать вывод о большей целесообразности того или иного НМГ при эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава. По всей видимости разумно положиться на официальные заключения FDA, которое одобрило эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании коленного или тазобедренного суставов, а дальтепарин – для профилактики при эндопротезировании тазобедренного сустава. Одобренный FDA для профилактики при эндопротезировании коленного сустава ардепарин не зарегистрирован в РФ. Длительность профилактики НМГ при эндопротезировании тазобедренного сустава представлена в приложении 1, а при эндопротезировании коленного сустава – в приложении 4.
Пероральный гепарин. Многообещающим направлением фармакологической профилактики являются пероральные формы гепарина. Поводом к разработке таких препаратов послужило желание объединить высокую профилактическую активность парентеральных форм гепарина с легкостью и практичностью перорального приема. Это стало возможным благодаря объединению нефракционированного гепарина и молекулы переносчика N-[8(2-гидроксибензоил)амино] каприлата натрия, увеличивающего всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте. Недавнее крупное многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование III фазы [8] показало, что оральный гепарин снижает частоту послеоперационного образования тромбов с меньшей частотой геморрагических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.