[Sereda Andrey]

Индапаринукс – гиперметилированный дериват фондапаринукса. Поскольку он является непрямым ингибитором Ха фактора, то необходим кофактор - антитромбин. Индапаринукс применяется подкожно 1 раз в неделю. В исследовании II фазы [73] продемонстрировано, что индапаринукс обладает такой же эффективностью, что и варфарин. При этом риск геморрагических осложнений при дозировке индапаринукса в 2,5 мг был значительно меньше, чем у варфарина, однако дозировка в 10 мг сопровождалась неожиданно большой частотой «больших» геморрагических осложнений. В настоящее время проводятся клинические исследования III фазы.
Еще одним научным направлением профилактики тромбоэмболических осложнений является разработка и изучение препаратов, которые могут прямо или опосредовано ингибировать факторы IIa (тромбин), IXa, Xa коагуляционного каскада.
Ксимелегатран (Ximelegatran, торговые наименования Exanta или Exarta) – пероральный прямой ингибитор ІІа фактора (тромбин), первоначально показывал хорошие результаты, но в 2006 году его распространение было приостановлено из-за неожиданно высокой гепатотоксичности. Однако, и до этого были проблемы с доказательной базой эффективности данного препарата. Cohen и соавторы [20] не обнаружили преимуществ ксимелегатрана перед НМГ у пациентов, которым проводились оперативные вмешательства на коленном и тазобедренном суставах. В то же время Colwell и соавторы [23] выявили, что эффективность ксимелегатрана была выше, чем у варфарина. Хотя ксимелегатран и имел неожиданные серьезные побочные эффекты, не исключено что другие прямые ингибиторы тромбина будут более совершенны.
Дабигатрана этексилат (торговые наименования Rendix и Pradaxa) пероральный прямой ингибитор ІІа фактора. В настоящее время момент проходит исследование III фазы. В завершенных исследованиях II фазы [30], сравнивавших дабигатрана этексилат (профилактику начинали через 1-4 часа после операции) с эноксапарином (назначали за 12 часов до операции) обнаружено, что ТЭЛА и ТГВ при применении дабигатрана встречались значительно реже, чем при применении эноксапарина (р=0,0007). При этом риск значительных геморрагических осложнений был дозозависимым. Учитывая риск кровотечений в целом можно отметить равную эффективность дабигатрана и эноксапарина в плане предупреждения тромбоэмболических осложнений.
Также разрабатываются и пероральные формы ингибиторов Ха фактора. Один из них (апиксабан) на данный момент проходит исследование III фазы, в ходе которого его сравнивают с аспирином и варфарином для профилактики инсульта и системных эмболий [49]. В законченных исследованиях применения апиксабана при эндопротезировании коленного сустава были получены весьма обнадеживающие данные по соотношению риск/выгода при назначении препарата в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки и 5 мг 1 раз в сутки [62].
Ривароксабан (Ксарелто) – другой пероральный ингибитор Ха фактора. ОН характеризуется быстрым началом действия, высокой биодоступностью при пероральном приеме и предсказуемой фармакокинетикой [83]. Исследование III фазы показало достаточную эффективность этого препарата в профилактике ТЭЛА после ортопедических операций [33, 63, 83]. В частности при эндопротезировании коленного сустава он показал себя значительно более эффективным, чем эноксапарин (р=0,01) при равном риске геморрагических осложнений [83]. В настоящее время анонсированы еще четыре разных исследования, изучающих ривароксабан. В двух из них пациентам выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава, а в двух других – коленного.
Рекомбинантный гирудин и его дериват десирудин (Ipravisk) – прямые ингибиторы ІІа фактора, выпускаются в инъекционных формах. Гирудин обычно выявляется в слюнных железах медицинских пиявок. Ранние исследования показали, что встречаемость ТГВ при применении гирудина была меньше, чем при использовании эноксапарина [32] или нефракционированного гепарина [31] и риск геморрагических осложнений при этом был тот же [31, 32]. В настоящее время десирудин одобрен FDA для профилактики ТЭЛА.