Здравствуйте Ольга Юрьевна!
Проконсультируйте пожалуйста.
К СОЖАЛЕНИЮ ВЛОЖИТЬ ФАЙЛЫ НЕ ПОЛУЧИЛОСЬ, ПОЭТОМУ Я ИХ ПРОСТО СКОПИРОВАЛА.
Спасибо. Ответьте.
ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 50
Отделение 4 урологии
ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 50
_127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 21
Приложение № 2
к приказу
Департамента
здравоохранения
от 28.06.96. № 405
Медицинская карта
стационарного больного № 60260
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больная Кандренкова Вера Петровна Возраст 59 лет Профессия не работает
Находилась на стационарном лечении в отделении 4 урологии ГКБ № 50
с «22» 11 2010 по «06» 12 2010 г.
Диагноз при поступлении: хронический (интерстициальный) цистит. Единственная левая почка.
Диагноз при выписке: хронический цистит. Синдром хронической тазовой боли. Единственная
левая почка.
Жалобы:
• На постоянную боль в уретре «пульсирующего» характера
• Боль в промежности «тупого» характера, усиливающуюся после мочеиспускания.
Боль частично купируется приёмом анальгетиков
• На диссомнию.
• Объём мочеиспускания - 150-250 мл.
• Частота мочеиспусканий - 6-8 р/с.
• Ноктурия до 1-2 раз.
Анамнез:
• В апреле 2010 г. - тиреоидэктомия, принимает L-тироксин 100 мг/д.
• В июле 2010 г. появилась боль в области уретры, с августа боль усилилась, последний месяц - на постоянном приёме анальгетиков.
• Дважды госпитализация в экстренном порядке в ГКБ г. Саратова, инстилляции с облепиховым маслом №9 и гапарином №9 с временным эффектом на 2 дня.
« Дважды цистоскопия.
• Применяет крем овестин с незначительным положительным эффектом.
• 1987 г. (в 36 лет) - нефрэктомия справа по поводу гидронефроза (врождённая гипоплазия
правой почки).
• Миома матки: матка не увеличена в размерах, субсерозные узлы 0.8-0.9 см в диаметре.
• За 1 неделю до госпитализации начала использование крема овестин - парауретрально с положительным эффектом.
• Консультирована доц. Б.И.Блюмбергом, рекомендовано обращение на кафедру урологии МГМСУ.
Состояние при поступлении: удовлетворительное.
Состояние при выписке: удовлетворительное.
Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи.
Код стандарта 075070 Шифр по МКБ № 30,2
01.12.2010 г. выполнен осмотр, цистоскопия под наркозом, биопсия мочевого пузыря совместно с проф. Д.Ю.Пушкарём и проф. А.В.Зайцевым.
Под спинномозговой анестезией тубус цистоскопа №21 (оптика 70°) свободно проведен по уретре в мочевой пузырь.
Тубус цистоскопа № 17Сh (оптика 70°) свободно проведен по уретре в мочевой пузырь. Уретра проходима на всем протяжении, остаточной мочи нет. Мочевой пузырь заполнен физиологическим раствором, ёмкость мочевого пузыря сохранена, составляет 500 мл. Слизистая оболочка бледно-розовая, сосудистый рисунок диффузно усилен. Обращает на себя внимание то, что при наполнении мочевого пузыря сосудистый рисунок усиливается. Устье левого мочеточника расположено типично, щелевидное, правое учётко не визуализируется. Слизистая уретры бледно-розовая. В области треугольника Льето имеется метаплазия (десквамация) эпителия. Взята биопсия из 2 участков выше левого устья межмочеточниковой складки. В мочевой пузырь установлен уретральный катетер №18Сh.
У больльной исключён диагноз интерстициального цистита. Цистоскопическая картина характерна для дисгормональных изменений слизистой мочевого пузыря. Учитывая то, что у пациетнки с 52 лет менопауза, изменения слизистой мочевого пузыря, которые вероятно являются причиной дизурии, характерны для дисгормональных. Показана консультация гинеколога-индокринолога на предмет назначения заместительной гормональной терапии.
Результаты клинико-диагностического обследования при выписке:
Анализ крови от 23.11.2010 г.; НЬ- 155 г/л, э - 4.98х10 12/л, л- 6.1х 10 9/л, СОЭ - 14 мм/ч.
Аналз мочи от 23.11.2010 г.: цвет - соломенно желтый, прозрачность - неполная, относительная плотность - 1002. реакция - кислая, белок - 0.070, глюкоза - отрицательная, кетоновые тела -отрицательные, эпителий плоский - единичный, лейкоциты - 30-32 в поле зрения
Биохимические анализы от 23.11.2010: общ. белок - 73 г/л, мочевина - 3.3 ммоль/л, билирубин -29 мкмоль/л, глюкоза натощак = 4,3 ммоль/л
RW,HBsAg,HCV,ВИЧ: отрицательные.
Visual Analog Scale 10 (макс. 10)
О'Leary-SantIC Symptom Index(ICSI) 14 (макс. 20)
IC Problem Index (ICPI) 14 (макс. 16)
Посев .мочи от 2ь.1 1.2010 г.: Serratia sp. 10 4 КОЕ/мл.
Ренография от 26.11.2010 г.: накопительно-выделительная функция единственной левой почки в переделах нормы.
Патоморфологическое заключение (на руках).
Выписана: без изменения.
Трудоспособность: восстановленна полностью, снижена, утрачена временно, стойко утрачена в связи 'сданным заболеванием, с другими причинами. Посыльный лист на МСЭК (оформлен, не оформлен) (подчеркнуть, при изменении группы инвалидности вписать)
Рекомендации:
1. Питьевой режим (2.5-3 л/сут).
1 Консультация гинеколога-эндокринолога на предмет коррекции гормонального фона.
2. Венотоники.
3. Препарты, улучшающие микроциркуляцию слизистой мочевого пузыря.
4. Местная заместительная гормональная терапия.
5. Антибактериальная терапия.
6. Иммуномодулирующая терапия.
Без больничного листа.
Лечащий врач (Гвоздев М. Ю.)
Заведующий отделением (Раснер П. И.)
Печать
ГОУВПО МГМСУ РОСЗДРАВА
КАФЕДРА УРОЛОГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
127206, Москва, ул. Вучетича, 21 тел.: (495) 611-31-29, 8-499-760-75-89, 611-41-96;
Е-таН: К1>о1о§@ тмши. ги
Пациентка: Кандренкова Вера Петровна 59 лет.
Диагноз: Хронический цистит. Синдром хронической тазовой боли. Единственная левая почка.
01.12.2010 г. выполнен осмотр, цистоскопия под наркозом, биопсия мочевого пузыря совместно с проф. Д.Ю.Пушкарём и проф. А.В.Зайцевым.
Тубус цистоскопа №17Сh (оптика 70°) свободно проведен по уретре в мочевой пузырь.Уретра проходима на всем протяжении, остаточной мочи нет. Мочевой пузырь заполнен физиологическим раствором, ёмкость мочевого пузыря сохранена, составляет 500 мл.Слизистая оболочка бледно-розовая, сосудистый рисунок диффузно усилен. Обращает на
себя внимание то, что при наполнении мочевого пузыря сосудистый рисунок усиливается.Устье левого мочеточника расположено типично, щелевидное, правое устье чётко не визуализируется. Слизистая уретры бледно-розовая. В области треугольника Льето имеется метаплазия (десквамация) эпителия. Взята биопсия из 2 участков выше межмочеточниковой складки.
Патогистологическое заключение №205038-39: фрагмент слизистой мочевого пузыря с очаговой лимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией и плоскоклеточной метаплазией с паракератозом. Сегментоядерные лейкоциты проникают в слои уротелия.
Рекомендации:
1. Монурал 3 г. х 1 раз в 10 дней - 4 мес.
2. Детролекс по 1 т х 2 раза в день - 4 месяца.
3. Ингарон по 500 тыс.ед. х 1 р/д в/м - 10 дней.
4. Овестин (свечи) по 1 св. х 1 р/д в течение недели, далее по 1 св. х 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
5. Повторная консультация через 4-5 месяцев.
Главный уролог МЗ РФ проф. Д.Ю. Пушкарь
Профессор д.м.н. А.В.Зайцев