Возникает несколько вопросов в связи с данным случаем. Во-первых, Вы экстубировали пациентку и что теперь? В смысле, что будете делать со стенозом? Кто будет её наблюдать/лечить, если есть такая необходимость (в данный момент пациентка вроде бы полностью компенсирована)?
Во-вторых, грыжу-то оперировать будут в конце-концов или нет? Или будут ждать, когда она поступит экстренно с каким-либо осложнением (потенциально)? Или же вообще ей теперь откажут в операции?
А если всё-таки будут (после необходимых консультаций и пр., после детального обсуждения с пациенткой всех рисков), то какой план анестезии? Кстати, а эпидуральную для послеоперационного обезболивания возможно в Ваших условиях провести или же об этом вообще не думали (у данной пациентки, на мой взгляд, все показания для этого)?
В плане необходимости интубации/реинтубации данной пациентки: чем эндоскопист поможет? стеноз ниже голосовых связок, так что особых преимуществ в данной ситуации бронхоскопическая интубация не имеет. Что касается трахеостомии, то в ситуации (как я поняла) с достаточно протяжённым стенозом это тоже вряд ли особо поможет, к тому же только значительно возрастёт риск дальнейшего ухудшения стеноза в ближайшем будущем (как, возможно, и после интубации, даже такой короткой). Предложение провести данную операцию у данной пациентки с ларингеальной маской: может, кто-то и рискнёт, а лично я - вряд ли - всё-таки пациентка с ожирением на полостную операцию (оставляю маленькую лазейку на всякие совершенно невероятные обстоятельства
). Я бы просто имела дополнительные трубки меньшего диаметра. Кстати, мы вообще очень-очень редко интубируем женщин трубкой 7.5 (обычно только в кардиохирургии - "культурные" различия
), в общей анестезиологии - 7.0, так что для меня 6.5 не такой уж и маленький размер (не думаю, что кто-то заметит особую разницу в вентиляции с этими двумя размерами).
По поводу отёка после травматичной интубации: обычно используем профилактически кортикостероиды (10 мг дексаметазона).
Можно и leak test провести перед экстубацией, но, к сожалению, он тоже не гарантирует, что никаких проблем не будет после экстубации, да и при интубации с трубкой, которая с трудом вводится в трахею, он может быть и отрицательным без всяких проблем в дальнейшем.
Что касается значительного увеличения внутрибрюшного давления после пластики грыжи, так ведь не первичная пластика делается, а с сеткой (или я неправильно поняла?): шансы, что данная пациентка по этой причине будет нуждаться в продлённой вентиляции тоже не так уж и велики (конечно, она может иметь и другие причины для продлённой вентиляции).
Ну а саму экстубацию, если есть такая возможность и есть сомнения, я бы сделала с использованием tube exchanger.
Так что лично я в моих условиях операцию у данной пациентки не отменяла бы (опять-таки, я имею в виду себя и мои возможности, в том числе и возможность экстренной консультации инвазивного пульмонолога/отоляринголога в случае необходимости и проведение "жёсткой" бронхоскопии с дилятацией трахеи, etc.). Постаралась бы планировать анестезию таким образом, чтобы экстубировать как можно скорее после операции. Естественно, я не владею всей необходимой информацией о пациентке, может, что-то очень существенное упущено. С другой стороны, это решение каждый принимает для себя сам и сам отвечает за последствия
.
Только было бы интересно узнать дальнейшую судьбу пациентки (а то иначе получится как-то половинчато: на данный момент Вы ситуацию каким-то образом разрешили, но проблема вообще-то не решена). У нас подобного рода ситуации достаточно часто встречаются: но каждый анестезиолог принимает решение сам, так как легально сам и отвечает за последствия (при этом не так редко при обсуждении с коллегами мы можем разделиться 50/50: кто-то бы отменил, кто-то бы продолжил).