[SoloveyNV]

Уважаемые коллеги! Встретились с необычным случаем течения гнойного менингита. Очень интересно Ваше мнение.

Больной Ю., 28 лет, поступил в инфекционную клинику 05.08.11 с жалобами на общую слабость, лихорадку до 39,5С, озноб, 2-х кратную рвоту, боли в горле, усиливающиеся при глотании.

Анамнестически:
заболел остро 01.08.11, когда появились боли в горле, с 02.08.11 - субфебрильная температура,
с 04.08.11 боли в горле усилились, лихорадка до 38,5 С, на миндалинах - фолликулярные налеты,
05.04 - лихорадка до 39,5 С, 2-х кратная рвота.
СП доставлен в стационар с диагнозом: Острый тонзиллит.

При объективном осмотре
выявлено наличие фолликулярного тонзиллита, а также выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига).

05.08.11 больному произведена люмбальная пункция, ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз 392, 95% - нейтрофилы, 5% - лимфоциты, 4,5 белок, реакция Панди +++, глюкоза 3,4.

Выставлен диагноз: Гнойный менингит.
Назначен антибактериальный препарат: цефтриаксон 2,0 г Х 2 раза в день в/м с 05.08 по 15.08.11, дегидратационная терапия.
Клинически состояние больного улучшилось, с 08.08.11 не лихорадил, 15.08 состояние расценивалось как удовлетворительное, жалоб больной не предъявлял, менингеальных знаков не было.
15.08.11 выполняется контрольная ЛП: ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз 48, 43 - лимфоцита, 5 - нейтрофилов, белок 1,44, глюкоза 2,9, реакция Панди ++. АБТ прекращается.
В тот же день вечером фиксируется подъем температуры до 37,2С. Вечером 19.08.11 подъем температуры до 38,2 С, головная боль, рвота, вновь появляется ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. 20.08.11 больной пунктируется, ликвор слабо желтоватый, мутный, цитоз 598, нейтрофилы 79%, лимфоциты 26%, макрофаги 4%, белок 3,6, глюкоза 2,7, реакция Панди +++.
20.08.11 назначен антибактериальный препарат Тивамер (меропенем) 2,0 г Х 3 раза в день в/в. С 20.08.11 состояние больного улучшается, головная боль, менингеальные симптомы разрешаются, не лихорадит. 25.08.11 в связи с проблемами с наличием препарата Тивамер больной переводится на препарат отечественного производства меропенем по 2,0 г Х 3 раза в день в/в.
Вечером 25.08.11 температура 37,4 С. Субфебрильная температура по вечерам сохранялась с 25.08 по 30.08, жалоб при этом больной не предъявлял, головная боль не беспокоила, менингеальные симптомы не определялись.
31.08 в обед появилась головная боль, вечером лихорадка до 38,4 С. 01.09 вновь выполнена люмбальная пункция: ликвор белесоватый, мутный, цитоз 716, 75% нейтрофилов, 23% лимфоцитов, 2% макрофаги, белок 5,88, Панди++++.
Смена антибактериальной терапии на линезолид (зивокс) по 600 мг Х 2 раза в сутки в/в + цефепим по 2,0 г Х 2 раза в сутки в/в, которая и продолжается в настоящее время. Состояние больного вновь улучшилось, с 01.09.11 не лихорадит утром и вечером. В настоящее время головной боли нет, менигеальные знаки слабоположительные, в остальном неврологический статус без особенностей.
Обследования:
ОАК 05.08.11: лейкоциты 15,8, эритроциты 5,15, Hb 157, тромбоциты 198, ф-ла: э - 1, п - 13, с - 80, л - 3, м - 3, СОЭ - 18; от 21.08.11: лейкоциты 7,2, эритроциты 4,74, Hb 134, тромбоциты 215, э - 3, п - 8, с - 51, л - 37, м - 1, СОЭ - 10; от 01.09.11: лейкоциты 6,0, эритроциты 5,26, Hb 147, тромбоциты 194, б - 2, п - 9, с - 37, л - 51, СОЭ - 8; от 05.09.11: лейкоциты 8,2, эритроциты 5,28, Hb 151, тромбоциты 274, э -2, п - 4, с - 24, л - 60, м - 8, СОЭ - 15.

ОАМ 05.08.11: уд.вес 1021, б - нет, гл - полож., лейк. 4-7, эр. 0-1, бактерии ++; от 30.08.11: уд. вес 1019, б - 0,222 г/л, гл - нет, лейк. 1-2, эр. изм. 1-2; от 02.09.11: уд. вес 1028, б - 0,55 г/л, эр. 0-1-2 (изм), лейк. 2-3.

БАК от 09.08.11: гл - 5,96, билирубин общий 12,17, прямой 2,1, АЛТ 42,7, АСТ 49,3, ГГТП 69,9, креатинин 110, мочевина 4,4, СРБ отрицательный, калий 4,35, натрий 138,3, хлор 109,6; от 02.09.11: глюкоза 5,77, мочевина 4,26, общий билирубин 11,48, прямой 2,85, АЛТ 196,8, АСТ 83,8, креатинин 66, СРБ 10
.
Бакпосев из носоглотки на менингококк от 08.08.11 № 2 - отрицательный. Кровь на стерильность от 11.08, 12.08, 27.08 - стерильно. Толстая капля крови на менингококк от 09.08 - отрицательно.

ПЦР ликвора от 05.05.11: M.tuberculosis, N.meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae - ДНК не обнаружена.
ПЦР крови от 09.08.11: N.meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae - ДНК не обнаружена, от 20.08.11: ВПГ 1/2, ВЭБ, ЦМВ - ДНК не обнаружена, энтеровирусы - РНК не обнаружена.
ИФА ВИЧ от 05.05.11: отрицательный.

Бакпосев ликвора от 01.09.11: в работе, предварительно роста нет.
Рентгенография ППН и ОГК от 09.08.11: без патологии, эхокардиографя от 29.08.11: ПМК 1 ст (4 мм) с митральной регургитацией 1 степени. Полости сердца не расширены. Общая сократительная функция миокарда в норме,

МРТ головного мозга от 09.08.11 и 24.08.11: без патологии, КТ головного мозга от 02.09.11: выраженных патологических изменений в головном мозге, ППН не выявлено. Левосторонний мастоидит не убедителен (в описании: ячейки обоих сосцевидных отростков пневматизированы, костные структуры без признаков склероза. Слева нижние три ячейки однородно заполнены (характер содержимого?, гной?, индивидуальная норма?) без горизонтальных уровней и признаков перестройки костной структуры,
УЗИ ОБП от 06.09.11: без эхопатологии,
ЭКГ от 06.08: без патологии. 07.09.11 запланировано МРТ спинного мозга на уровне Th8-S1 для исключения эпидурита (хотя клинически данные за эпидурит отсутствуют).
Осмотр оториноларинголога от 06.09.11: клинических данных за наличие ЛОР-патологии не выявлено, окулиста от 02.08.11: миопия высокой степени, осложненная хориоретинитом обоих глаз.
Теперь вопросы для обсуждения:
1) дальнейший поиск возможного очага - что возможно мы упускаем? какие дополнительные исследования необходимы?
2) предполагаемый возбудитель (с учетом быстрого ответа на проводимую антибактериальную терапию)?