[AnTe]

Здравствуйте!

Сообщение от ОльгаШа

Для всех аллергических заболеваний характерно волнообразное течение, с периодами улучшения и ухудшения.
Я Вам просто опишу один клинический случай, иллюстрирующий необходимость базисной терапии при отсутствии симптомов. Ребенок 6 лет, в прошлом году получал базис - сингуляр и беклазон курсами, сейчас явных симптомов астмы нет, периодически покашливает + постоянно заложен нос, отделяемое слизисто-гнойное (проще говоря, серо-зеленые сопли), ЛОР ставит хр. аденоидит. По пикфолуметру показатели в зеленой зоне, ближе к нижней границе. Назначается базисная терапия Беклазоном, через 2 недели наблюдается постепенный прирост ПСВ, так что через месяц пришлось границы зон пересчитывать. Сейчас ребенок выдыхает 160-170 л/мин, при том, что вначале было 120. Т.е. у ребенка было воспаление в бронхах, какой-то неявный (латентный) бронхоспазм, который постепенно ушел. С одной стороны, жить он никому не мешал, с другой - наличие постоянного воспаления неизбежно приводит к изменению структуры бронхов. А дальше выбор за родителями - думать о далеком будущем ребенка или жить сегодняшним днем, не свистит в приступах, и ладно.

Ольга Владимировна, спасибо за ваш ответ и пример.

Конечно же, именно далёкое будущее ребёнка и заставляет пытаться осмысливать врачебные решения и назначения, было бы гораздо проще поверить врачу, положиться на него и выполнять все рекомендации. Однако, при таком подходе, даже с нашими в прошлом постоянными ОРВИ уже бы заглотили несколько курсов антибактериальной терапии, вифероны, лазолваны и пр., годовалому ребёнку, в голове не умещается всё, что нам выписывали даже в ситуациях, когда по советам РМС нужна лишь любовь и ласка. Не думаю, что ситуация с аллергологами в этом плане исключение, и нужно сразу соглашаться с назначенным лечением очного врача.

Жена не понаслышке знает, что такое астма и что такое задыхаться, хоть последний приступ был много лет назад (болезнь сама ушла в ремиссию в 6 лет). Понятно, что двадцать-тридцать лет назад было совершенно другое лечение, отказ от постоянного приёма сальбутамола на сегодня выглядит разумным, но то лечение на то время точно так же называли правильным, эффективным, и советовали слушать врача, а то воспалительный процесс зайдёт далеко. Потому было и остаётся недоверие к различным вмешательствам. Близкая подруга жены, с которой они вместе "болели", и она выполняла все назначения врачей, до сих пор, как и на протяжении десятков лет, начинает впадать в панику, если ей показалось, что она забыла баллончик.

Понимаю, что у каждого своё течение, понимаю даже то, что не факт, что не будет рецидива (не дай Бог). Но, наверное, не вспоминать об астме тридцать лет - уже достижение. Кстати, и в Вашем примере как раз ребёнок, который в прошлом принимал базисную терапию, в виде сингуляра и беклазона, а воспалительный процесс идёт. Конечно, если приём необходим, а доводы "за" значительно перевешивают "против", - то тут сомнений быть не может. И именно в систематизированном подходе к оценке критериев мне импонирует доказательная медицина.

Оценивая состояние здоровья своего ребёнка, я основывался на критериях уважаемого Morphey http://forums.rusmedserv.com/blog.php?b=63

возможно, я ошибся в их трактовке

вот критерии:

У детей младшего возраста (до 5 лет) изначально говорят об эпизодах затрудненного дыхания, что не равняется астме.
Выделяют три больших группы этих "эпизодов".

1. Эпизоды затрудненного дыхания (бронхобструкции) транзиторного характера, появляющиеся и проходящие в первые три года жизни, зачастую связанные с курением родителей.

....

Следующие симптомы (совокупности симптомов) с большой долей вероятности свидетельствуют об астме:

частые эпизоды затрудненного дыхания (более одного за месяц)
кашель или хрипы индуцированные физической нагрузкой
ночной кашель вне ОРВИ, без связи с сезонностью
симптомы сохраняющиеся после 3 летнего возраста

У моего ребёнка были "эпизоды затрудненного дыхания (бронхобструкции) транзиторного характера, появляющиеся и проходящие в первые три года жизни", правда, никто в семье не курит.


По перечисленным симптомам астмы - напишу на момент наших обращений к врачу и первых нескольких месяцев, пока она, а затем мы "раскачивались" с лечением. Ситуация была такова (сейчас стала ещё лучше):

частые эпизоды затрудненного дыхания (более одного за месяц) - были гораздо реже

кашель или хрипы индуцированные физической нагрузкой - осутствовали и отсутствуют

ночной кашель вне ОРВИ, без связи с сезонностью - не было, только когда добавится контакт с аллергеном, чаще в сезон цветения, опять же, после контакта (например, прогулка рядом с берёзами), сейчас ночного кашля не было давно

симптомы сохраняющиеся после 3 летнего возраста - после 3х-летнего возраста затруднённого дыхания уже не было, а симптомы, в виде кашля, резко идут на убыль

Простая клиническая схема, основанная на наличии затрудненного дыхания (свиста) у ребенка младше 3 лет и одного из больших факторов риска (семейный анамнез астмы или атопического дерматита)

или двух из трех малых факторов риска (эозинофилии, затруденного дыхания - свистов, в отсутствии ОРВИ, аллергического ринита),
показала предрасположенность к развитию астмы в более старшем возрасте.

Однако, лечение детей с факторами риска ингаляционными стероидами, не проводится.

В 2.5 года было как раз предложено базовое лечение. Пульмикорт, 250 мкг/сутки.

При клиническом диагнозе астма (см. критерии и симптомы выше) у детей назначается пробное лечение ингалируемыми бронходилататорами и гормональными препаратами, например Форадил и Беклазон, положительный эффект лечения и ухудшение состояния при отмене этих препаратов свидетельствет о наличии бронхиальной астмы.

Если я правильно понимаю, то по предоставленным Morphey критериям моему сыну больше подходит отсутствие астмы, чем её наличие? Или после исключения альтернативных причин, диагноз "астма" ставят автоматически?

И ещё, в любом случае, у очных специалистов о пробном лечении речи не шло: два года назад врач хотела успеть до начала цветения, чтобы предотвратить шквал приступов, но на тот момент приступы начали уменьшаться и, наблюдая за ребёнком, объективно можно было отмечать улучшение, не только в количествах но и в облегчении самих приступов.

Что такое пробное лечение? Если бы пульмикорт начали длительно принимать - то, по всей видимости, все последующие улучшения объяснили бы его действием?

На сегодня ни о каком пробном лечении речь так же не идёт. На основании моего краткого рассказа (а я предполагаю, что основную роль сыграл написанный в выписке диагноз, а не сегодняшнее состояние), новым врачом был назначен сингуляр, на 3 месяца, и всё, через полгода на приём. Честно говоря, не представляю, что врач через полгода будет оценивать.

Дело в том, что скоро уже месяц как, мы ни выписанный сингуляр, ни выписанный назонекс не принимаем, обострившиеся осенью аденоиды, носовое дыхание восстановилось, уши практически полностью пришли в норму (вчера были на эндоскопическим осмотре у ЛОРа), кашель, да, бывает, но всё реже, и с каждым разом всё слабее: в большинстве случаев даже приёма "зиртека" не нужно - достаточно горячего питья, а для начала кашля нужен явный, длительный контакт с аллергеном. Предположу, что в плане аденоидита основную роль играет отсутствие цветение, переход к зиме. Если считать перечисленные факторы за "параметры" оценки состояния, то они неуклонно улучшаются. Но что должна оценивать врач?

Есть ли у сына астма? Или на данный момент стратегия лечения такова, что профилактический приём сингуляра необходим, даже в случае сомнений в диагнозе (если они есть)?