По моему мнению тема поднятая Dr_Bomgard очень интересная. Спасибо за приглашение к дискуссии. Извините за задержку с ответом.
Действительно постоянно идет внутренняя борьба между необходимостью немедленной доставки такого тяжелого пациента в рентгеноперационную и желанием максимально подготовить больного к вмешательству.
Наверное имеет смысл говорить только об идеальных условиях, когда "всегда свободна cathlab и рентгенхирурги радостно распахивают двери" - учесть все местные особенности довольно трудно.
Коллеги в принципе уже высказались по теме, от себя хотел бы отметить лишь пару моментов, отнюдь не претендуя на истину:
Несмотря на то что многие современные ренгеноперационные отлично оборудованны, я бы предпочел, что бы в случае поступления такого тяжелого больного с ОКС+ОЛЖН, первый контакт кардиолога с пациентом произошел в БИТе. В пользу этой тактики есть несколько моментов. Например, мы при поступлении делаем всем больным ЭХО - это занимает лишь несколько минут, но дает очень ценную информацию, в том числе и о причине сердечной недостаточности и помогает определиться с дальнейшими планами. Делать ЭХО в катлабе крайне неудобно, даже если там есть прибор. Начинать ИВЛ, так же значительно проще в БИТе. Больной в ортопноэ на ренгеноперационном столе выглядит нелепо. А даже кратковременный перевод его в горизонтальное положение может закончится фатально. Однажды уже подробно обсуждалось, что ряд больных с ОЛЖН требуют осторожной интубации в сознании, без изменения положения тела и введения больших доз седативных препаратов и миорелаксантов. Подобные манипуляции в катлаб крайне затруднительны. Существуют и другие значимые резоны. Подобная тактика в отношении таких тяжелых больных на 10-20 мин задерживает поступление больного в рентгеноперационную, но door-to-balloon time может даже уменьшится, по понятным причинам.
В общем случае, мне кажется, что при сохранении дифференцированного подхода, показания для ИВЛ у больных ОКС+ОЛЖН, которым планируется ЧКВ, следует расширить по сравнению с текущей практикой. Например, существуют больные, у которых клинические признаки НК при поступлении выражены умеренно, однако длительное лежание в горизонтальном положении, стресс от процедуры, нагрузка контрастным веществом(?) и тд, могут привести к отеку легких в ренгеноперационной. Таким больным имеет смысл, на мой взгляд, заблаговременно начать ИВЛ. Я не готов сейчас предметно рассмотреть алгоритм показаний для этой процедуры. По-видимому следует ориентироваться на совокупность объективных данных.
Отдельной группой стоят больные с разрывами (еще один пункт в пользу обязательного ЭХО при поступлении). Ожидать у таких больных благоприятного течения ОЛЖН не приходится, даже при исходно скромной клинической картины. Своевременное начало ИВЛ у таких больных, может предотвратить кучу проблем.
Многие компетентные люди, считают что наличие у пациента с ОКС клиники КШ, является облигатным показанием к ИВЛ даже при отсутствии признаков отека легких. Мне кажется это обоснованным.
Буду рад попытаться ответить на какие-либо частные вопросы по теме или конкретному клиническому примеру.
|