Доброго времени суток и прошу совета кардиологов и кардиореаниматолгов. В кардиохирургической реанимации пациент, 58 лет, переведенный в учреждение на 10 сутки после передне-перегородочно-верхушечного ИМ, стентированный в день ИМ в ПМЖВ при двух других артериях, требующих АКШ. Лечился и наблюдался 10 дней явно неадекватно, приехал с большим количеством экссудатов в плеврах, с тяжелой пневмонией, сат.82%, с периферическим венозным катетером минимального диаметра, переведен по поводу того, что накануне (9е сутки после ИМ) начал повторно фибриллировать, повторил утром перевода). ПО приезду несколько стабилизировался, но продолжил фибириллировать, в связи с чем было принято решение срочно реваскуляризировать путем АКШ (исходя из данных ангиографии - и в стентированную артерию тоже). ПО выезду в ОИТ сохранилась низкая сатурация (поддающаяся коррекции ИВЛ), были очевидны признаки ОПН. Дооперационно хотели в выехать с ВАБК, но закончили на такой оптимистичной ноте, что не стали, применили симдакс+добутамин+норадреналин (не запредельные дозы).вскоре - ясное сознание, пошла позитивная динамика по сатурации, дозы симпатомиметиков сошли до низких, но на 3 сутки, на фоне профилактики кордароном 750 мг в сут, бисопрололом 2,5мг, калия 5,2, нормального магния и в отсутствие свежих ишемических изменений на ЭКГ пациент снова начал иметь частую желудочковую экстрасистолию, жел.бигеминию, периодически превращающуюся в ФЖ, а периодически переходящую в мерцалку с частотой 140-160, но без желудочковых экстрасистол. КДО 150, ФВ 30%. Увеличиваем кордарон до 1200-1500 мг в сутки, плюс беталок 10 мг в сутки, лечим ОПН диализом (аккуратно, без резких сдвигов калия), контролируем магний - фибриллирует раз 20 за сутки, всегда восстанавливается с первого разряда в ту же бигеминию. Лидокаин 1,5 мг/кг дают несколько минут без экстрасистол.Миокардиальные электроды, пришитые в операционной не ведут - ставим эндокардиальный, на фоне МА - хорошо ведет при превышающей частоте с минимальным порогом стимуляции (но кто же поставит частоту больше, чем 150 частота мерцалки), а на фоне жел.бигеминии - никакое увеличение частоты не позволяет "забить" эксрасистолию. Стимулятор выключен. Продолжая инфузию кордарона, ВВодим 1000мг новокаинамида за 2 часа, появляются эпизоды захвата ЭКС-ом на частоте 90 в минуту, ненадолго. На следующий день на фоне кордарона ставим инфузию эсмолола в (на глаз) дозе 8 мкг/кг/минуту, и к концу суток начинает почти стойко, с небольшими эпизодами бигеминии, вести стимулятор. За это время ОПН переходит в полиурию, калий 4,9, легкие сильно не улучшились, больной лихорадит, но все же выглядит чуть-чуть обнадеживающе. ФВ 25%.Сознание ясное. Вопрос такой: есть ли какое-нибудь научное руководство, или алгоритм, или клинический протокол, или может кто-нибудь встречал сообщения о случаях успешного лечения пациентов со стойкими желудочковыми нарушениями ритма и множественными фибрилляциями; гайдлайны по лечению пациентов с ИМ много говорят о прогностическом значении таких явлений (оно очевидно, на моей памяти таких человек 5 умерли на очередном эпизоде ФЖ, или потеряли при нем кору ГМ, не выписавшись из ОИТ), перечисляются препараты, которые могут использоваться в этом случае. Но вот что из антиаритмиков с чем соединить в первую очередь, что добавить потом, а что - в последнюю очередь? Про отслеживание и лечение ишемии миокарда как причины мы не забываем. МОжет, я плохо искала?