[Yariko]

Сообщение от BMB

И снова об антитромботической терапии. В этот раз по поводу пациента после переднего Q-инфаркта от начала сентября, стентированием проксимальной части ПНА стентом "Синус" от конца сентября и аневризмой ЛЖ. Пациент конечно на ДААТ, по ЭХОКГ от начала мая сего года тромб в ЛЖ, в январе и марте еще не описывали никакого тромба по ЭХОКГ, только аневризму (не знаю, зачем так часто делалось ЭХОКГ, пациент стабилен, застойных явлений клинически ни по малому, ни по большому кругу нет, ЭКГ без динамики). Пока отправил пациента переделать ЭХОКГ для верности к проверенному ЭХО-спецу, а сам полез в гайд. Нашел в последнем американском гайде по STEMI, что варфарин тут IIA, LOE С, и конечно длительность "тройной" терапии должна быть минимизирована (с учетом риска кровотечений супротив риска тромбоза стента и тромбоэмболических осложений) без конкретных сроков. Да еще вот что: The duration of vitamin K antagonist therapy can be limited to 3 months in patients with or at risk for LV thrombus (e.g., those with anteroapical akinesis or dyskinesis), whereas the duration of DAPT could be predicated on stent type or whether STEMI treatment included a stent. Так вот в чем вопрос - есть ли более конкретные в плане указания минимальной длительности "тройной" терапии рекомендации для таких ситуаций? Попадалось где-то в гайдах, но только на уровне консенсуса экспертов, что при -limus стентах это 3 месяца, paclitaxel стенты - 6 мес., BMS - 4 недели. Есть ли что-то еще?
Конкретно по этому пациенту думаю при подтверждении тромба ЛЖ назначить варфарин, и как только МНО будет к 2 - отменить аспирин, оставить клопидогрель. Тут тоже мне не совсем ясно - варфарин на 3 мес., смотрим опять ЭХОКГ, если тромб остается -продолжаем варфарин бессрочно или все же отменяем? Если тромб растворился - отменять варфарин?

Relatively old trials had shown that anticoagulation in patients with large anterior wall motion abnormalities reduced the occurrence of mural thrombi. Anticoagulation should therefore be considered in patients with such large anterior wall motion abnormalities, if they are at low risk of bleeding, to prevent the development of thrombi.
Consensus is that mural thrombi, once diagnosed, require oral anticoagulant therapy with vitamin K antagonists for up to 6 months. However, this has not been revisited in the era of stenting and DAPT. Combining oral anticoagulation and DAPT into a triple therapy increases bleeding risks. The optimal duration of such triple antithrombotic therapy is unknown and should take into account the relative risks of bleeding and stent thrombosis. Repeated imaging of the left ventricle after 3 months of therapy may allow discontinuation of anticoagulation earlier than 6 months, if evidence of thrombus is no longer present, particularly if there is recovery of apical wall motion. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]