Добрый день Уважаемые коллеги.
Хотелось бы получить информационную помощь от людей более опытных или знающих в отношении нижеприведенного (в хронологическом порядке):
Пациент №1. Женщина около 60 лет, поступает с диагнозом STEMI от 6 до 12 часов, гемодинамика стабильная, сохраняются подъемы по передней стенке, невыраженный болевой синдром. Экстренная КАГ — окклюзия ПМЖВ в среднем сегменте без дистального контрастирования TIMI-0. Проводник в дистальные отделы ПМЖВ (без особенностей, просвет истинный), пластика баллоном 1,5-15 в области окклюзии (проксимальный сегмент ПМЖВ до 3,0). Контроль — востановление просвета ПМЖВ TIMI-3 и “свист» контраста тонкой струей в полость перикарда в зоне ангиопластики с дестабилизацией гемодинамики. Баллон в область разрыва, протамин в расчетной дозировке, стабилизация состояния. Ждал 30 минут (дабы не возникало разночтений — коронарных графт-стентов в наличии НЕТ), контроль — ПМЖВ проходима, сброса контраста в перикард не определяется. Консилярно (+кардиолог, +кардиохирург) принято решение о динамическом наблюдении. Перевод в ОАРИТ. Через час после перевода остро возникшая внезапная гемотампонада, остановка сердечной деятельности. Дренирование перикарда, СЛР в полном объеме. На вскрытии: гемотампонада, обширный передний ИМЛЖ, фиксированный сгусток в области ПМЖВ, разрыв достоверно не определен.
Вопрос 1.1.Оправдана ли в данном случае выжидательная тактика, либо надо было дренировать перикард сразу после стабилизации состояния пациента независимо от результатов контрольной ангиографии?
1.2. Встречались ли в Вашей практике случаи первичного механического разрыва стенки артерии (не миомаляции, а именно механический надрыв вследствие глубокой спонтанной диссекции), если да то как часто?
Пациент №2. Мужчина 65 лет, поступает с диагнозом STEMI до 6 часов, кардиогенный шок. Экстренная КАГ — массивная тромботическая окклюзия ПМЖВ в проксимальном сегменте без дистального контрастирования TIMI-0. Проводник в ПМЖВ, мануальная тромбэкстракция. При контроле — восстановление проходимости ПМЖВ, + объемный, массивный сброс контраста в перикард. Остановка сердечной деятельности, СЛР, баллон в область разрыва, дренирование перикарда. На вскрытии: гемотампонада, обширный передний ИМЛЖ, разрыв ПМЖВ.
Вопрос: 2.1. (см.1.2.) Встречались ли в Вашей практике случаи первичного механического разрыва стенки артерии (не миомаляции, а именно механический надрыв вследствие глубокой спонтанной диссекции) с, соответственно, тромбозом в данной области, если да то как часто? Можно ли данную ситуацию как-то предвосхитить?
Пациент№3. Женщина 80 лет, поступает с диагнозом STEMI от 6 до 12 часов. Экстренная КАГ — тромбоз ПЖВ в среднем сегменте без дистального контрастирования TIMI-0. Выполнено стентирование ПМЖВ с хорошим ангиографическим и клиническим результатом. Через 6 дней после стентирования — рецидив инфаркта в области ПМЖВ, кардиогенный шок. При УЗИ — признаки гемоперикарда без угрозы гемотампонады. Экстренная КАГ — тромбоз стентов ПМЖВ без дистального контрастирования. Принято решение от интервенции воздержаться в пользу медикаментозной терапии в связи с высоким риском развития гемотампонады и летального исхода. Через 2 дня на вскрытии: гемотампонада, обширный циркулярный ИМЛЖ, нарушения целостности миокарда отчетливо не визуализировано, в области ПМЖВ — фиксированный сгусток.
Вопрос 3.1. Оправдана ли в данном случае выжидательная тактика или же надо было дренировать перикард и на этом фоне открывать ретромбоз ПМЖВ (учитывая, что коронарных графт-стентов у нас по прежнему НЕТ). Вопрос об экстренном КШ даже не рассматривался по «техническим причинам».
Пациент №4 (пока последний). Мужчина 74 года. Перевод из другого стационара с диагнозом STEMI более 12 часов, кардиогенный шок, гемоперикард без угрозы гемотампонады. Экстренная КАГ — тромбоз ОВ на границе среднего и дистального сегментов. Тип КС — правый. Консилярно принято решение о дренировании перикарда с последующей интервенционной реваскуляризацией. Пациенту выполнена нижнесрединная медиастинотомия, удалено около 300 мл лизированной крови и сгустки. Интраоперационно — стабилизация гемодинамики, «ушли» от инотропной поддержки, увеличение ФВ. При переводе в катлаб — асистолия, СЛР, электро-механическая диссоциация. Вскрытие завтра...
Вопрос 4.1. (см. 1.2., 2.1) Встречались ли в Вашей практике случаи первичного механического разрыва стенки артерии (не миомаляции, а именно механический надрыв вследствие глубокой спонтанной диссекции) с, соответственно, тромбозом в данной области, если да то как часто? Можно ли данную ситуацию как-то предвосхитить?
Вопрос 4.2. Я так понимаю, что это не последний случай, посему встает вопрос: «ТАК ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?» Коронарных графт-стентов все так же НЕТ.
Спасибо за внимание, понимание и адекватное реагирование.