Добрый день, уважаемые доктора, прошу помощи в установке диагноза.
Мальчик 6 лет второй раз (первый случай был в октябре 2012) был госпитализирован с диагнозом менингоэнцефалит, но в результате проведенных исследований лечащий врач не смог поставить окончательный диагноз. По ее врачам мы не подходим ни под одно заболевание, но предварительный диагноз: Демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы неуточненное, ремитирующее течение.
Ребенок поступил в отделение в порядке самообращения после проведения МРТ головного мозга.
Жалобы при поступлении на повышение температуры до субфебрильных цифр, выраженную головную боль, вялость, сонливость, слабость в конечностях.
Анамнез жизни: мальчик от 1-й беременности, 1-х срочных оперативных родов; масса при рождении 3600г, рост 56см; оценка по Апгар 5/7б. Рос и развивался по возрасту. В 10мес и 1год 9 месяцев – фебрильные судороги. Ребенок часто болеет ОРВИ.
Анамнез заболевания: Заболел остро – 29.03.15. стал жаловаться на головную боль; обратились к неврологу по м/ж, было рекомендовано проведение МРТ головного мозга. 31.03.15. мама стала отмечать у ребенка слабость в правых конечностях; проведена МРТ, где выявлены множественные диффузно-очаговые изменения в левом полушарии (проявлния менингоэнцефалита?).
2 года назад (октябрь-ноябрь 2012г) ребенок перенес вирусный энцефалит, лечился в ДГБ по м/ж г.Березники; в остром периоде отмечалось нарушение сознания до уровня сопора в течение 4-х суток с развитием левостороннего гемипареза; на КТ головного мозга выявлялись признаки отека мозга с поперечной дислокацией на 6мм влево, очаговые изменения в правом полушарии. В ИФА выявлялись положительные титры к ВПГ 6 типа. НА фоне проводимой терапии зовираксом, кортикостероидами состояние ребенка постепенно нормализовалось, явления гемипареза полностью регрессировали в течение 2-х недель. В ноябре 2012г (после выписки из стационара) проведена МРТ головного мозга – очаговые изменения островковой доли и височно-теменной области справа – вероятно, формирующийся глиоз.
Данные объективного осмотра: t- 37,4
Состояние ребенка тяжелое, вялый. Кожа и видимые слизистые чистые, кожа очень сухая ( со слов мамы, с рождения). Зев спокоен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос не затруднено. В легких дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы. ЧД – 22 в мин. Тоны сердца ритмичные, отчетливые. ЧСС - 104 в мин. Живот мягкий, доступен пальпации, безболезненный. Печень , селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Физическое развитие: мезосомия, гармоничное.
Неврологический статус: в сознании, вялый, сонливый ( по ШКГ 14-15 б); отчетливых менингеальных симптомов нет. На осмотр реагирует адекватно.
ЧН: Острота зрения (ориентировочно) в норме. Движения глазных яблок достаточные. Зрачки средней величины, реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Точки выхода тройничного нерва безболезненны, чувствительность в области лица не нарушена. Корнеальные рефлексы вызываются. Сглаженность правой н/г складки. Нистагма нет. Слух не нарушен. Глоточные, небные рефлексы вызываются с 2-х сторон.
Рефлекторно-двигательная сфера: мышечный тонус умеренно снижен диффузно. Атрофий нет. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей удовлетворительной живости, вызываются с некоторым преобладанием справа. Рефлекс Бабинского справа. Положительны верхняя и нижняя проба Барре справа.
Координаторная сфера: в позе Ромберга покачивается. Пальценосовую пробу слева выполняет удовлетворительно, справа – неуверенно из-за пареза.
Чувствительная сфера: нарушения поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.
Функции тазовых органов контролирует.
Высшие корковые функции: гнозис и праксис сохранены. Эмоциональная лабильность.
Обследование:
ОАК 1.04.15 : эр.- 4,22 млн Нв – 117 г/л Л – 10,37 т. э - 0 % п - % с – 83,7 % л - 10,37% м - 6% СОЭ – 10мм/ч от 9.04.15.: эр. – 4,90млн Нв – 136г/л Л – 29,8т. (терапия кортикостероидами) э – 0% п – 5% с – 60% л – 21% м – 11% СОЭ – 2мм/ч от 15.04.15.: без патологии.
ОАМ : без патологии.
Б/химический анализ крови: АЛТ – 17 АСТ – 28 ЛДГ – 237 КФК – 200 (норма до 171) белок – 62 билирубин – 5,0 мочевина – 2,8 креатинин – 43 СРП – 10,9 РФ – 7
Антитела к двуспиральной ДНК - <3(норма); антинуклеарный фактор - <1:160 (норма)
Анаклиз крови на НСЕ – 14,5
Анализ крови на гормоны: кортизол- <0,8 ( на фоне терапии кортикостероидами), в динамике – 9,3 АКТГ- 18 пролактин – 103,4 ТТГ – 2,4619 Т4св. – 12,08 (норма)
Анализ мочи на кортизол – 5,4 (норма)
Коагулограмма: фибриноген – 3,94 РФМК – 3,5 тромбиновое время – 15,6 сек протромбин – 12,7 110% МНО – 1,0 АЧТВ – 28,9 антитромбин III – 117,0 протеин С – 79 (все показатели в пределах нормы)
ИФА ВУИ: ВПГ 1,2 , токсоплазма ИгМ – отр. G - отр ; ЦМВ, токсоплазма ИгМ – отр. G – 87,2 (авидность 71); ВЭБ ИгМ – отр. G - отр. ВПГ 6 типа ИгG– 2,3
ИФА а/т к вирусу клещевого энцефалита, боррелиям ИгМ и G – отр.
ПЦР (кровь, мазок из ротоглотки) – ДНК ВПГ1,2; ЦМВ не обнаружены.
ИФА гельминты, грибы: а/т к токсокарам, описторхам, аспергиллезу не обнаружены.
Иммунограмма: лимфоциты – 23,2% СD3 – 52% (62-69) СD3CD4 – 33% СD3CD8 -15.0% В-лимфоциты – CD19-40% (норма 12-28) NK – 5%Т-лимфоциты – 3,5% фагоцитоз нейтрофилов – 46% фагоцитарное число – 0,94 фагоцитарный индекс- 2,04 НСТ-тест спонтанный – 10% (норма 10-15) индуцированный – 52% Индекс активности нейтрофилов спонтанный – 0,18 индуцированный – 0,9 ЦИК – 0,07
Иммуноглобулины А - - 141,8 М – 136,6 G – 785,5 (норма 820-1300)
Люмбальная пункция 1.04.15: белок – 0,12 цитоз – 39/3 сегм. – 11, лимф. -27 макрофаги – 1
ПЦР ликвора: ДНК ВПГ 1,2,6 типа, ЦМВ, ВЭБ не обнаружены.
ЭЭГ: БЭА не соответствует возрастной норме. Эпилептиформная активность не регистрируется. Изменения корковой ритмики умеренные диффузные органические, более выраженные в правых теменно-височных отделах.
МРТ головного мозга с КУ 10.04.15.: в правой и левой теменных долях, в левом островке определяются мономорфные зоны инфильтративных изменений неправильной формы, с нечеткими контурами, несколько неоднородной структуры, приблизительными размерами до 9,9 х 19,5мм, без масс-эффекта. После в/в усиления очагов патологического накопления контрастного вещества невыявлено. Заключение: МР-картина мультифокальных мономорфных инфильтративных изменений теменных долей, левого островка.
Консультация окулиста: ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Лечение: реаферон-липинт 500мг х 1 раз в день 10 дней, цефотаксим 1,0 х 2 раза в день в/в, ацикловир 200мг х 3 раза в день в/в капельно с 31.03.15. по 6.03.15. ( отменен после получения результатов ИФА и ПЦР), дексазон 8мг х 2 раза в день в/м (с 31.03.15. по 5.04.15.), метипред 200мг в/в капельно №3 ( 6-8.04.15.), иммуновенин 25мл в/в капельно с 10.04.15. №3.
Состояние ребенка на фоне лечения с отчетливой положительной динамикой, стал активнее, ходит самостоятельно, бегает, явления правостороннего гемипареза полностью регрессировали;
Выписан домой.