Подробно. Часть 3.
Опасны ли? (ПРОГНОЗ) Продолжение.
ЖЭ.
В исследовании 6 693 пациентов внезапная смерть в течение 2 лет [Algra A, Tijssen JG, Roelandt JR, Pool J, Lubsen J. Contribution of the 24 hour electrocardiogram to the prediction of sudden coronary death. Br Heart J. 1993 Nov;70(5):421-7. doi: 10.1136/hrt.70.5.421. PMID: 8260272; PMCID: PMC1025353.] встречалась у лиц с :
ощущения сердцебиений были у 2,5% (82), не было у 4,9% (162), ОР 0,5 (неожиданно!)
синкопы были у 5,0% (58), не были у 3,4% (186), ОР 1,5
диабет был у 7,5% (40), не было у 3,4% (204), ОР 2,2
стенокардия была у 6,3% (140), не было у 2,4% (104), ОР 2,4
курение было у 3,6% (83), не было у 3,7% (161), ОР 1,0
алкоголь больше 6 порций в день был у 7% (18), не было у 3,6% (226), ОР 2,0
ЖЭ были у 3,1% (153), не было у 1% (12), 3,0
ЖЭ в виде бигеминии были у 6,8% (86), не были у 2,9% (159), ОР 2,3 (ОР ниже чем у просто ЖЭ!)
Оценка риска (шкала риска ABC-ЖТ) была предложена в качестве способа выявления пациентов с повышенным риском неблагоприятного ремоделирования сердца [Voskoboinik A, Hadjis A, Alhede C, et al. Predictors of adverse outcome in patients with frequent premature ventricular complexes: The ABC-VT risk score. Heart Rhythm 2020; 17:1066]. После 14-дневного периода непрерывного мониторинга ЭКГ неблагоприятные предикторы, включенные в оценку риска ABC-ЖТ, включают: вертикально направленную ось ЖЭ (1 балл), нагрузку ЖЭ (доля ЖЭ от всех сокращений сердца) от 10% до 20% (2 балла) или > 20% (3 балла), интервал сцепления ЖЭ > 500 мс (4 балла) и неустойчивую ЖТ (4 балла). Более высокие баллы были связаны с большей вероятностью развития снижения ФВ ЛЖ, сердечной недостаточности, требующей госпитализации, или сердечной смерти.
Кардиомиопатию, связанную с ЖЭ, следует подозревать у лиц с необъяснимой кардиомиопатией и очень частыми однофокальными ЖЭ (обычно > 15% от всех сокращения сердца), хотя некоторые пациенты со столь же высокой частотой ЖЭ могут поддерживать нормальную сердечную функцию, в то время как кардиомиопатия, вызванная ЖЭ, также регистрировалась у пациентов с частотой ЖЭ от 4% до 5% процентов. Устранение ЖЭ с помощью катетерной абляции или лекарств в таких случаях часто приводит к нормализации сердечной функции. При анализе большой базы данных, основанной на популяции, диагноз ЖЭ был выявлен у 35 817 (0,2%) из 16,8 миллионов пациентов, перенесших 48,1 миллионов госпитализаций, в то время как систолическая сердечная недостаточность (СН) развилась у 198 818 (1,2%) пациентов [Agarwal V, Vittinghoff E, Whitman IR, et al. Relation Between Ventricular Premature Complexes and Incident Heart Failure. Am J Cardiol 2017; 119:1238.]. ЖЭ были связаны с почти двукратным риском систолической СН. Это было наиболее выражено у молодых пациентов без сопутствующих заболеваний, что позволяет предположить, что ЖЭ могут быть важной причиной "идиопатической" СН.
При наличии структурного заболевания сердца.
ИМ. ЖЭ, особенно если они частые (более 10 в час) или сложные (т.е. повторяющиеся формы, в первую очередь неустойчивые ЖТ), по-видимому, связаны с худшим прогнозом у пациентов с предшествующим инфарктом миокарда. Однако попытки подавления этой аритмии антиаритмическими препаратами класса I у таких пациентов были связаны с увеличением смертности, в то время как амиодарон значительно снижает смертность от аритмий, но не общую смертность. Таким образом, амиодарон является предпочтительным антиаритмическим препаратом у пациентов с симптоматическим ЖЭ, продолжающимися несмотря на терапию бета-блокаторами. В случаях сложной и / или симптоматической желудочковой аритмии электрофизиологическое исследование с программированной желудочковой стимуляцией может лучше направлять терапию; у пациентов с индуцируемой устойчивой ЖТ требуется имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор [Manolis AS. The clinical challenge of preventing sudden cardiac death immediately after acute ST-elevation myocardial infarction. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12:1427].
Сердечная недостаточность или кардиомиопатия. У пациентов с дилатационной кардиомиопатией или СН, по сообщениям, распространенность ЖЭ от 70% до 95% [Podrid PJ, Fogel RI, Fuchs TT. Ventricular arrhythmia in congestive heart failure. Am J Cardiol 1992; 69:82G]. Хотя данные ограничены, нет доказательств того, что одни только ЖЭ связаны с худшим прогнозом у пациентов с СН. Напротив, ЖЭ, по-видимому, имеют прогностическую ценность у пациентов с СН, когда ЖЭ связаны с аномальной вариабельностью сердечного ритма [Smilde TD, van Veldhuisen DJ, van den Berg MP. Prognostic value of heart rate variability and ventricular arrhythmias during 13-year follow-up in patients with mild to moderate heart failure. Clin Res Cardiol 2009; 98:233]. Кроме того, сочетание частых ЖЭ и неустойчивой ЖТ независимо предсказывает смертность у амбулаторных пациентов с хронической СН и было включено в оценку риска смертности [Vazquez R, Bayes-Genis A, Cygankiewicz I, et al. The MUSIC Risk score: a simple method for predicting mortality in ambulatory patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2009; 30:1088]. У пациентов с неишемической кардиомиопатией и ЖЭ, у которых есть симптомы, соответствующая терапия может быть дополнительно определена путем проведения электрофизиологического исследования (ЭФИ) для принятия решения о необходимости имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (например, у пациентов с индуцируемым длительным ЖЭ). Кроме того, наличие позднего контрастного усиления гадолинием, обнаруженного с помощью магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ), указывает на лежащий в основе фиброз миокарда, который предвещает плохой прогноз и требует дальнейшей оценки с помощью ЭФИ и / или рассмотрения имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора для первичной профилактики ВСС [Manolis AS. The clinical challenge of preventing sudden cardiac death immediately after acute ST-elevation myocardial infarction. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12:1427].
Согласно дополнительному исследованию MADIT-CRT, среди 698 пациентов с сердечной ресинхронизирующей терапией дефибриллятором (с ишемической и неишемической кардиомиопатией), у пациентов с высокой эктопической нагрузкой, определяемой ка к> 10 ЖЭ в час, был значительно более высокий трехлетний риск СН/смерти и ЖТ/ФЖ (25% и 24% по сравнению с 7% и 8% соответственно) [Ruwald AC, Aktas MK, Ruwald MH, et al. Postimplantation ventricular ectopic burden and clinical outcomes in cardiac resynchronization therapy-defibrillator patients: a MADIT-CRT substudy. Ann Noninvasive Electrocardiol 2018; 23:e12491]. Пациенты с высокой эктопической нагрузкой имели примерно в 3 раза повышенный риск как СН/смерти (ОР 2,8), так и ЖТ/ФЖ (ОР 2,8).
У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией ЖЭ встречаются часто, но, в отличие от неустойчивой ЖТ, ЖЭ не были связаны с повышенным риском внезапной сердечной смерти. У пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка частые ЖЭ и/или наличие неустойчивой ЖТ являются маркером повышенного аритмического риска [Bhonsale A, James CA, Tichnell C, et al. Incidence and predictors of implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy undergoing implantable cardioverter-defibrillator implantation for primary prevention. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1485].
В дополнение к симптомам, связанным с эктопией, частые ЖЭ могут привести к ухудшению функции ЛЖ [Duffee DF, Shen WK, Smith HC. Suppression of frequent premature ventricular contractions and improvement of left ventricular function in patients with presumed idiopathic dilated cardiomyopathy. Mayo Clin Proc 1998; 73:430]. Очень частая желудочковая эктопия в форме PVCs была связана с обратимой кардиомиопатией [Gopinathannair R, Etheridge SP, Marchlinski FE, et al. Arrhythmia-Induced Cardiomyopathies: Mechanisms, Recognition, and Management. J Am Coll Cardiol 2015; 66:1714; Lee AK, Deyell MW. Premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol 2016; 31:1].
Вызванная физической нагрузкой. ЖЭ, вызванная физической нагрузкой, встречается у 2%-8% бессимптомных мужчин и женщин, а также у 7%-20% пациентов, проходящих тестирование ЭКГ с физической нагрузкой на наличие известного или предполагаемого коронарного заболевания. В одном сообщении было обнаружено, что ЖЭ, вызванные физической нагрузкой, чаще встречались с увеличением возраста, у мужского пола и при наличии артериальной гипертензии в анамнезе, но не были связаны с возникновением ишемических изменений сегмента ST [Morshedi-Meibodi A, Evans JC, Levy D, et al. Clinical correlates and prognostic significance of exercise-induced ventricular premature beats in the community: the Framingham Heart Study. Circulation 2004; 109:2417]. Другое исследование, проведенное в большой и, по-видимому, здоровой когорте из 22 516 человек (средний возраст 47 лет), показало, что ЖЭ, вызванная физической нагрузкой, была самой высокой (3,4 %) среди лиц с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) и самой низкой (2,2%) среди лиц с нормальным весом (ИМТ ≥18,5 и <25 кг / м2) [Sabbag A, Sidi Y, Kivity S, et al. Obesity and exercise-induced ectopic ventricular arrhythmias in apparently healthy middle aged adults. Eur J Prev Cardiol 2016; 23:511].