II. Механизмы ПЭ
Механизмы ПЭ изучены недостаточно. Исследования идут в нескольких направлениях: 1) изучение психологических факторов ПЭ; 2) исследование общих свойств личности у П-респондеров; 3) изучение биологических процессов, лежащих в основе ПЭ.
1). Психологические факторы ПЭ
Роль психологических факторов в реализации ПЭ, таких как прочность взаимоотношений между врачом и пациентом, авторитетность врача, установки и характер ожиданий пациента, не вызывает сомнений. Значительный вклад психологических факторов в ПЭ отражен в ряде дефиниций ПЭ. Так, в соответствии с определением Либермана (1962), ПЭ – это терапевтический эффект любой медицинской процедуры, возникающий не в связи со специфическим действием (химическим, физическим), а в результате терапевтического намерения. По мнению Howard Brody, автора одной из последних монографий о ПЭ, суть ПЭ заключается в той “символической значимости”, которую несет в себе та или иная медицинская процедура или лекарство [4]. И.П.Лапин прямо говорит о ПЭ как о психологическом эффекте лекарства [5, 6]. Понятно, почему при применении инертного П возникает меньший ПЭ по сравнению с активным П, которое лучше имитирует эффективное лекарственное средство наличием побочных эффектов. Максимализировать ПЭ, как отмечает L.Sperry, возможно за счет большего внимания к пациенту, согласием и сотрудничеством с ним [7].
Психологические факторы ПЭ представлены в трех наиболее распространенных психологических концепциях:
1. Теория ожидания (S.Reiss, 1980)
Считается, что пусковым фактором ПЭ является состояние позитивного ожидания или предчувствие улучшения. M.Jensen, P.Karoly утверждают, что ожидание – это наиболее значимый фактор возникновения ПЭ: при ожидании улучшения проявляется положительный ПЭ, при негативном настрое или предчувствии побочных эффектов – отрицательный ПЭ [8]. Подчеркивается роль внушения и самовнушения для реализации ПЭ [9]. Эффекты, связанные с ожидаемым улучшением, зависят также от культуральных особенностей, полученного образования, жизненного опыта, а также, по мнению P.Rozin [10], от некоего “коллективного опыта”, которым обмениваются пациенты между собой. Некоторые авторы [11, 12] указывают на ослабление тревоги и активацию защитных изменений, происходящих при ожидании. Кроме того, придается существенное значение личности врача: наличие харизмы, энтузиазм, убежденность в успешности терапии, а также процессу межличностного взаимодействия “врач-пациент”, способствующего повышению у последнего терапевтических ожиданий.
2. Теория обусловливания (R.Ader, 1997)
Теория обусловливания (или условно-рефлекторная теория) в целом соответствует представлениям И.П.Павлова об условных рефлексах. Условно-рефлекторные механизмы, по мнению A.Kurland и I.Wickramasekera, лежат в основе превалирующего числа ПЭ [13, 14]. Фармакологическое действие препарата (например, антидепрессанта) выступает в качестве безусловного стимула. Внешний вид лекарства, процедура приема препарата в определенное время, в той или иной связи с приемом пищи, становятся условно-рефлекторным стимулом [6]. П действует как условный стимул, сформировавшийся на основе предшествующего опыта, включая результаты общения с докторами в прошлом, а также имеющуюся в распоряжении пациента информацию относительно заболевания и его лечения. По мнению Ю.Л.Нуллера, сформировавшееся негативное отношение больного к терапии может обусловить отрицательный ПЭ [15].
3. Теория значения (H.Brody, 1980, 1985, 1986)
В этой модели обращается внимание на различные факторы, которые обладают субъективной значимостью для пациента (например, представления пациента о тяжести своего заболевания, характер отношений с лечащим врачом – коммуникация “врач–пациент”). Согласно данной модели позитивные сдвиги при П-терапии возникают, когда выполняются следующие условия:
• Пациент получает от врача удовлетворяющее объяснение своего заболевания.
• Пациент ощущает заботу со стороны врача и своего окружения.
• Пациент ощущает все возрастающее чувство контроля над симптомами.
Несмотря на некоторые различия, приведенные психологические интерпретации ПЭ по существу сходны. Общим недостатком всех данных концепций является игнорирование клинических параметров (таких как природа заболевания, тяжесть и длительность патологического состояния).
2). Личность П-респондеров
Данные относительно личности П-респондеров противоречивы. Уже на ранних этапах изучения ПЭ зародились противоположные точки зрения. L.Gliedman полагал, что личностные факторы при реализации ПЭ не имеют значения, соответственно ПЭ может возникать у любых пациентов, но для этого нужны определенные условия. В частности, среди условий, способствующих ПЭ, сообщается о следующих: длительность и прочность взаимоотношений между доктором и пациентом, степень уверенности пациента, авторитетность врача, инвазивность терапии [16]. Косвенно подтверждают эту точку зрения данные о вариабельности ПЭ у одного и того же пациента. Так, L.Lasagna при исследовании больных с тяжелой послеоперационной болью обнаружил, что у подавляющего большинства пациентов (68%) положительный ПЭ возникал время от времени, тогда как у 10% – постоянно, а у 22% – никогда [17]. В экспериментальном исследовании значение личности в действии лекарственных средств было установлено, что здоровые испытуемые с типом личности А реагируют на плацебо иначе, чем группа с типом личности В [18].
По мнению Beecher (1953), существует особая группа пациентов, которая отличается восприимчивостью к неспецифическому лечению (т.е. к П). Обращая внимание на то, что “секрет” ПЭ кроется в свойствах личности больного, A.Shapiro определяет ПЭ как наследственное адаптивное свойство, дающее преимущество П-респондерам благодаря уменьшению уныния, подавленности, беспомощности [19].
Среди свойств личности, предрасполагающих к П-ответу, чаще выделяют тревожность. Некоторые авторы обращают внимание на высокую внушаемость П-респондеров [20]. Исследуя структуру личности П-респондеров, интересные данные получили S.Fisher и R.Greenberg (1997). Авторы выявили у П-респондеров личностное свойство, которое они назвали аквисентность [acquiescence (англ.) – податливость, покорность, согласие]. Аквисентность характеризуется открытостью (экстравертированностью), доверчивостью, раскрепощенностью. И.П. Лапин характеризует личность “плацебо-реактора” как экстравертированную, тревожную, зависимую, эмоционально лабильную, социально консервативную, отличающуюся высоким уровнем комплаентности [21]. S.Fisher и R.Greenberg обнаружили также, что аквисентные лица хорошо реагируют не только на П, но и на активные лекарства [22]. Таким образом, аквисентность может являться одним из личностных предикторов эффективности терапии.
3) Биологические механизмы ПЭ
В многочисленных исследованиях показано, что ПЭ может сопровождаться изменениями биологических показателей, не ограничиваясь лишь субъективным улучшением самочувствия. Так, в различных специальных исследованиях, посвященных этому аспекту ПЭ при различных заболеваниях, было обнаружено увеличение секреции АКТГ (Cleghorn, 1950), увеличение желудочного кровотока [14], доказана блокада анальгетического ПЭ с помощью налоксона [23], уменьшение отека и концентрации С-реактивного белка, обнаруженное у стоматологических пациентов [24], есть данные, свидетельствующие о модуляции иммунной системы вследствие продукции эндогенных опиатов, вызванной ПЭ.
Большинство исследователей полагают, что при ПЭ в организме происходят процессы, сходные с теми, которые возникают под действием активных медикаментов. Классический пример – активация опиоидно-серотонинергической системы организма при анальгетическом ПЭ ([25], S.Widerman, G.Widerman, 1988). Howard Brody делает вывод, что суть биологии ПЭ – это активизация внутренних процессов самоисцеления с помощью так называемой внутренней аптеки организма [4]. Однако следует отметить, что такое широкое обобщение нуждается в доказательствах, так как конкретные механизмы многообразных ПЭ не изучены.
III. Распространенность ПЭ
Этот аспект изучения ПЭ представлен в наибольшем количестве публикаций.
Можно утверждать, что ПЭ – явление универсальное, поскольку не существует заболевания, при котором доказано отсутствие П-эффективности. Считается, что значимые клинические результаты при П-терапии отмечаются при 60–90% заболеваний [26]. Безусловно, к их числу относятся и психические расстройства. Однако частота ПЭ, по данным разных авторов, значительно варьирует. Характер патологии, безусловно, влияет на частоту и выраженность ПЭ. Так, ПЭ относительно низок при шизофрении, обсессивно-компульсивном расстройстве и относительно высок при аффективной патологии, тревожных расстройствах, нарушениях сна. Вместе с тем важно отметить, что частота ПЭ может достигать и 100% и опускаться почти до 0% при одном и том же заболевании. Даже при шизофрении, заболевании, при котором ПЭ традиционно считается низким [28], данные о частоте ПЭ варьируют в широких пределах – от 13 до 37% по результатам двойных слепых исследований (см. таблицу). Ю.И.Аблахатов, И.П.Лапин [29] в результате открытого исследования отметили достаточно высокий ПЭ при шизофрении – 60%.
Анализ специальной литературы, посвященной исследованию ПЭ, свидетельствует о том, что такой большой разброс результатов во многом обусловлен различиями в критериях оценки ПЭ и зависимостью ПЭ от условий проведения П-терапии [30]. Так, информированность врача и больного о проводимой лекарственной терапии существенно влияет на П-эффективность. При изучении новых лекарственных препаратов оказалось, что величина ПЭ в значительной мере зависит от степени открытости исследования.