[Sereda Andrey]

витамина D [64, 65]. Все пациенты должны получать 1500 mg кальция цитрата и 800 ЕД витамина D3. У пациентов с дефицитом (содержание кальция в сыворотке крови <9.5 mg/dL [<2.4 mmol/L] и/или 25-гидроксивитамин-D в сыворотке <32 ng/mL [<79.9 nmol/L]) могут потребоваться более высокие краткосрочные дозы до того, как будет устранен дефицит кальция и/или витамина D.
Измерение минеральной плотности кости может помочь диагностировать остеопороз, однако ценность этого исследования при оценке эффективности терапии бисфосфонатами невелика [66]. Конечной точкой любого исследования бисфосфонатов является оценка переломов. В работах не удалось обнаружить корреляции минеральной плотности кости с риском перелома [67]. Данные о связи изменения ремоделирования кости и исходов перелома свидетельствуют, что сам по себе высокий уровень процессов ремоделирования может быть изолированным фактором риска перелома [68]. Таким образом, маркеры ремоделирования кости могут быть полезными при контроле эффективности терапии бисфосфонатами. Наиболее часто в клинической практике используются маркеры костной формации, костно-специфичная щелочная фосфатаза и остеокальцин; а среди маркеров костной резорбции – N-концевой телопептид коллагена 1 типа в моче (NTx) и сывороточный C-концевой телопептид коллагена 1 типа в сыворотке. В исследовании FIT (Fracture Intervention Trial) большее снижение процессов ремоделирования кости было ассоциировано с меньшей частотой переломов шейки бедренной кости, вертебральных и невертебральных переломов [68]. Несмотря на эти противоречивые результаты, исследование маркеров ремоделирования кости является методом мониторирования терапии. Для пациентов, получающих бисфосфонаты, идеальный терапевтический уровень NTx в моче находится в диапазоне от 20 до 40 nmol эквивалентов костного коллагена/ммоль креатинина (bone collagen equivalents)/mmol of creatinine.
Долгосрочное применение бисфосфонатов может вызвать супрессию ремоделирования кости в такой степени, что будет иметь место парадоксальное снижение прочности кости при усилении ее эластичных свойств (так называемая адинамичная кость). В условиях гиперсупрессии имеется тенденция слияния микропереломов, возникающих в процессе повседневной активности, что может привести к спонтанному неспинальному перелому [69]. Аккумуляция микропереломов ассоциирована со снижением жесткости кости, определяемой в опытах на животных как способность кости к деформации перед переломом [70]. В другом исследовании, снижение жесткости кости компенсировалось повышением объема кости и минерализации, комбинация которых в результате не давала значимого ухудшения механических свойств кости [71]. Odvina и соавторы сообщили о спонтанных переломах длинных костей у девяти женщин, получавших высокие дозы алендроновой кислоты [72]. У шестерых из них к тому же наблюдалась замедленная или отсутствующая консолидация на фоне продолжавшейся терапии алендронатами. Гистоморфометрический анализ биоптатов кости у этих пациенток обнаружил значительную супрессию процессов ремоделирования кости, выражавшуюся в снижении или отсутствии поверхности остеобластов, a также уменьшением поверхности остеоклатов и минимальным синтезом матрикса. У таких пациентов следует изменять терапию: делать перерыв в приеме бисфосфонатов или производить их замену на анаболические препараты, такие как терипаратид (описан ниже). В исследовании, сравнивавшем женщин, прекративших принимать алендроновую кислоту в среднем после пятилетней терапии, и пациенток, продолжавших прием алендроновой кислоты, прекращение приема алендроновой кислоты не сопровождалось усилением потери костной ткани (bone loss) или значительным усилением процессов ремоделирования кости [73]. Эти данные свидетельствуют в пользу персистентного эффекта алендроновой кислоты на кость после прекращения терапии [73]. В настоящее время неизвестна целесообразность приема бисфосфонатов сроком более чем пять лет. Для выявления потенциальных позитивных и негативных эффектов длительного приема