Цитата:
Сообщение от rodrn
я не только прочитал статью до конца прежде, чем выложить абстракт, мы ее еще и на Journal Club разбирали
|
Цитата:
|
Наличие PAD говорит о худшем прогнозе (значит слово "PAD" в диагнозе, страшнее чем "CAD"). Именно на этих пациентов, ИМХО, и надо обратить максимальное внимание, и именно их и должны, в первую очередь, регулярно контролировать терапевты, а в реальности ключевую роль играет наличие CAD - данный акцент, хоть и привычен, но противоречит приведенным выше данным.
|
Цитата:
1. Разве работа не показала, что среди пациентов с PAD сопутсвующие поражения других бассейнов встречаются гораздо чаще?
2. Разве работа не доказала, что смертность у пациентов с PAD выше, чем у пациентов с CAD?
|
Ну, давайте, теперь разберем статью в нашем клубе
.
Итак
первый вопрос - действительно ли наличие PAD говорит о худшем прогнозе?
Первое, что надо определить - каково количество пациентов с изолированными поражениями в реестре. Оказывается, что пациентов с изолированной PAD 3246, что в 3 раза меньше, чем пациентов с изолированной CVD (10603) и в 9 раз меньше, чем с изолированной CAD (28867). То есть таких пациентов вообще меньше, а доверительные интервалы для этой подгруппы будут закономерно шире.
И что мы видим в цифрах исходов - у пациентов с изолированной PAD нет различий в нефатальных ИМ, ожидаемо ниже, чем у пациентов с CVD нефатальный инсульт и ниже , чем у пациентов с CVD риск по композитной точке кардиоваскулярной смерти, ИМ и инсульта. Если к этой композитной точке добавляется госпитализация - то в группе изолированной PAD риск значимо выше, чем в других изолированных группах. Значит, пациенты с изолированной PAD значимо чаще госпитализируются. Говорит ли это о худшем прогнозе?
Теперь посмотрим на мультисосудистое поражение.
Если к PAD добавляется CAD, то значимо возрастает (в сравнении с изолированной PAD) риск общей смертности, кардиоваскулярной смертности, композитной точки кардиоваскулярной смерти, ИМ и инсульта. Практически то же самое наблюдается для группы CAD+CVD, да еще выше у них риск нефатального инсульта. И только в композитной точке с госпитализацией в группе CAD+PAD риск выше. То есть, риск фатальности определяется не наличием PAD, а многососудистым поражением, а пациенты с PAD значимо чаще госпитализируются. Где же худший прогноз для категории PAD?
In an analysis of event rates as a function of the number of symptomatic arterial beds affected, counting patients with multiple risk factors only as 0 symptomatic beds, event rates increased in stepwise fashion with the number of symptomatic vascular beds, with the end point of CV death, MI, stroke, or hospitalization for a CV event ranging from 5.31% of patients with risk factors only to 12.58% with 1, 21.14% with 2, and 26.27% with 3 disease locations (P<.001 for trend).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Теперь
второй вопрос - среди пациентов с PAD сопутствующие поражения других бассейнов встречаются гораздо чаще.
Давайте для наглядности обратимся к другой публикации реестра, которая скоро появится в European Heart Journal [
Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], и описывает уже 3-х летние исходы.
Type and distribution of monovascular and polyvascular disease at baseline in patients eligible for 3-year follow-up. Data labels report the number of patients with each disease type.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Чаще ли при PAD наблюдаются сопутствующие поражения других бассейнов?
Третий вопрос -
смертность у пациентов с PAD выше, чем у пациентов с CAD.
Частично, это рассмотрено в первом вопросе где видно, что изолированная PAD не повышает риск смертности, в сравнении с изолированной CAD, а при комбинированной PAD риски определяются, в основном, числом сосудистым поражений.
Изменилось ли что-либо через 3 года? В публикации авторы "поскупились" на доверительные интервалы, поэтому сложно оценивать значимость различий. На первый взгляд, вроде бы теза Романа подтверждается:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Event rates per 100 patient-years at 3 years for important vascular outcomes by the type of symptomatic disease present at study entry. Coronary artery disease, cerebrovascular disease, and peripheral arterial disease groups include patients with single bed as well as polyvascular disease.
Однако ж
Over the 3-year course of REACH, patients with PAD only at baseline had the highest risk of progressing to involvement of other vascular beds, which may explain some of the high event rates seen among this population. Almost 10% of the PAD patients progressed to polyvascular disease over 3 years, compared with 4% of patients with either CAD or CVD at baseline. The most common progression on a percentage basis was patients with PAD to develop CAD (6.1%), followed by patients with PAD to develop CVD (3.8%), and patients with CVD to develop CAD (3.7%). However, owing to the greater number of patients with CAD at baseline, this group had the largest number of patients who progressed to polyvascular disease. For the CAD group, they next developed CVD in years 1, 3, and 2 (in decreasing order of occurrence).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
И снова вся проблема не в PAD как таковой, а в мультисосудистом поражении.
Отдельно стоит отметить, что повторные госпитализации оказывают ведущий вклад в риски пациентов с PAD и через 3 года:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Поэтому я делаю для себя такие выводы:
- атеросклероз - системное поражение (кто-то сомневался?)
- фатальные риски определяются, в основном, количеством вовлеченных сосудистых "русл", а не наличием PAD как таковой
- при атеросклерозе с начальными клиническими проявлениями PAD наиболее высок риск прогрессирования до многососудистого поражения, что, вероятно, (гипотеза) обусловлено тем, что субклинический атеросклероз других русл у таких пациентов уже имеется, а прогрессирование сводится к переходу бессимптомного в симптомный атеросклероз
- пациенты с PAD госпитализируются гораздо чаще, чем другие категории, что может быть связано с их худшим лечением
Не могу не согласиться с авторами:
Clearly improved emphasis on the diagnosis and treatment of PAD is warranted.
Сорри за длинный пост