Mechanical ventilation in heart failure

[annawolk]

Пациентка 70 лет, была госпитализирована в отделение в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. В 1997 году был диагностирован порок сердца: дефект межпредсердной перегородки (в 2004 году консультировалась с кардиохирургами, по неизвестным причинам оперативное лечение не проводилось). Нарастание явлений НК в течение последнего года. При госпитализации ненапряженный асцит, ортопноэ, минимальный гидроторакс, тахиформа мерцательной аритмии. По данным ЭхоКГ расширение правых отделов, легочная гипертензия (СДЛА 80 мм рт.ст.), при этом сохраняется сброс слева направо через ДМПП. На вторые сутки пребывания в стационаре - артериальная гипотония, потребовавшая инфузии допмина. В эти же сутки произошла остановка дыхания, в связи с чем была начата аппаратная ИВЛ.
С этого момента самостоятельное дыхание практически полностью отсутствует. Пациентка в сознании (сознание вернулось через 10-15 мин после начала ИВЛ), явления НК с тенденцией к регрессу (нет ортопноэ и цианоза, уменьшились периферические отеки, отмечается положительный диурез). При этом остаются два тревожных момента.
Первый - низкий уровень АД, требующий инфузии допмина, целью которой, в данной ситуации представляется не только поддержание адекватного перфузионного давления, но и сохранение определенного градиента между системным давлением и давлением в малом круге кровообращения (в противном случае сброс крови через ДМПП изменит направление в строго противоположную сторону).
Вторым тревожным моментом является практически полное отсутствие самостоятельного дыхания. В настоящее время проводится вентиляция в режиме SIMV, ДО 500 мл (масса тела пациентки около 68-70 кг), FiO2 35%, частота дыхания 12 в мин, РЕЕР 5 мбар. На этом фоне отмечается алкалоз (рН 7.5, ВЕ 9 ммоль/л; РО2 92 мм рт.ст., РСО2 41 мм рт.ст.). При попытках уменьшения минутного объема с целью появления самостоятельного дыхания достаточно резко снижается РаО2.

Уважаемые коллеги, буду крайне признательна за помощь в тактике лечения и, в частности, в вопросах респираторной поддержки.