|
#1
16.04.2005, 15:52
|
|||
|
|||
|
Эмболический (?) инсульт и гепарин
Клиническая ситуация: Больная, 72 г. Артериальная гипертония, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе. Антикоагулянтной терапии не получала. Поступает с правосторонним гемипарезом, нарушением речи. В сознании, адекватная, дышит, гемодинамически стабильная. Синусовый ритм, 60 в мин, АД 160/100 мм рт. ст.
Чтобы ближе к жизни: КТ и МРТ недоступно. Тактика: Нужна ли антикоагулянтная терапия в остром периоде? В каком виде? 
|
|
#2
16.04.2005, 16:11
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#4
16.04.2005, 18:55
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#5
16.04.2005, 19:09
|
|||
|
|||
|
Цитата:
А если знать воду? Допустим, при КТ -- крови нет. Давать ли полную антикоагуляцию? Ситуация реальная, но на тактику все равно повлиять мне не удалость. Больная, родственница моих друзей, лежит в одной из московских клиник (кстати, там и кафедра есть). Но от гепарина врачи напрочь отказались (хотя мы предлагали купить) -- они с ТЭЛА борются эластическими бинтами.
|
|
#6
16.04.2005, 19:57
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Доказательств положительного влияния гепарина в острой стадии инфаркта мозга, пусть даже и тромбоэмболического генеза нет. Поэтому смысла его вводить, кроме как для профилактики ТЭЛА не имеет. Тем более, что времени с инфаркта мозга видимо, прошло уже много  .Кстати, в какой больнице лежит Ваша знакомая?
|
|
#7
16.04.2005, 20:35
|
||||
|
||||
|
Антикоагуляция показана безусловно. При этом когда именно начинать гепарин и варфарин во многом решение эксперта, так как нет никаких доказательных данных.
Предлагаю свой подход Инсульт скорее всего эмболический, но давайте все-таки располагать данными КТ. 1. При наличии большого острого инфаркта существует вероятность геморрагической трансформации в остром периоде. Кроме этого скорее всего тот тромб, который был в LA, уже выскочил. Если есть возможность TEE, то я бы его сделал для того, чтобы выяснить есть ли еще тромбы в LA. Если исследование недоступно, то можно органичиться простой TTE, при этом можно зафиксирова клот в LV. Обнаружение тромба будет будет снижать порог назначения антикоагулянтов. 2. Осмотр КТ для оченки размеров очага, признаков геморрагической трансформации, степени зрелости. В этом я не полагался бы только на свои знания - рекомендую спросить невролога, который смотрит такие сканы по 20 в день. Если доступно, может быть имеет смысл назначить МРТ. 3. Назначение гепарина вв (именно гепарина а не НМГ) при большом очаге скорее всего должно происходить на 3-4 сутки одновременно с назначением варфарина. 4. Контроль артериального давления с целью 120,80 начиная с 3 суток после события. Скорее всего в комплект терапии должен входить препарат (рамиприл или периндоприл). Назначение статинов (дискутабельно) и аспирина. 5. В плане обследования - TTE, TEE, допплеровское исследование сосудов шеи. МРТ (А) возможно, но не обязательно, все-таки вероятности васкулита в данном случае крайте низка. 6. Конечно профилактика DVT (в данном случае варфарин будет нормально), стресс язв (фамотидин, омепразол), оценка интактности глотательного рефлекса и решение вопроса о постановке зонда, физиотерапия ежедневно для поддержания диапазона движения, ухрд за кожей для профилактики пролежней
|
|
#8
17.04.2005, 10:02
|
|||
|
|||
|
Recommendations
1. Patients with acute ischemic stroke presenting within 48 hours of symptom onset should be given aspirin (160 to 325 mg/day) to reduce stroke mortality and decrease morbidity, provided contraindications such as allergy and gastrointestinal bleeding are absent, and the patient has or will not be treated with recombinant tissue-type plasminogen activator (Grade A). The data are insufficient at this time to recommend the use of any other platelet antiaggregant in the setting of acute ischemic stroke. 2. Subcutaneous unfractionated heparin, LMW heparins, and heparinoids may be considered for DVT prophylaxis in at-risk patients with acute ischemic stroke, recognizing that nonpharmacologic treatments for DVT prevention also exist (Grade A). A benefit in reducing the incidence of PE has not been demonstrated. The relative benefits of these agents must be weighed against the risk of systemic and intracerebral hemorrhage. 3. Although there is some evidence that fixeddose, subcutaneous, unfractionated heparin reduces early recurrent ischemic stroke, this benefit is negated by a concomitant increase in the occurrence of hemorrhage. Therefore, use of subcutaneous unfractionated heparin is not recommended for decreasing the risk of death or stroke-related morbidity or for preventing early stroke recurrence (Grade A). 4A. Dose-adjusted, unfractionated heparin is not recommended for reducing morbidity, mortality, or early recurrent stroke in patients with acute stroke (i.e., in the first 48 hours) because the evidence indicates it is not efficacious and may be associated with increased bleeding complications (Grade B). 4B. High-dose LMW heparin/heparinoids have not been associated with either benefit or harm in reducing morbidity, mortality, or early recurrent stroke in patients with acute stroke and are, therefore, not recommended for these goals (Grade A). 5. IV, unfractionated heparin or high-dose LMW heparin/heparinoids are not recommended for any specific subgroup of patients with acute ischemic stroke that is based on any presumed stroke mechanism or location (e.g., cardioembolic, large vessel atherosclerotic, vertebrobasilar, or “progressing” stroke) because data are insufficient (Grade U). Although the LMW heparin, dalteparin, at high doses may be efficacious in patients with atrial fibrillation, it is not more efficacious than aspirin in this setting. Because aspirin is easier to administer, it, rather than dalteparin, is recommended for the various stroke subgroups (Grade A). Полностью: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#9
17.04.2005, 10:06
|
|||
|
|||
|
Цитата:
А то опять с сокращениями сложно разобраться.  Спасибо!
|
Линейный вид
