Причины образования некроза мыщелков бедренной и б/большеберцовой костей

[Reeder]

В декабре 2009 года проведена резекция заднего рога медиального мениска правого коленного сустава. 12 октября 2010 года резекция заднего рога медиального мениска левого коленного сустава (травма 2.10.10 "встала и почувствовала резкую боль в коленном суставе"). В протоколе операции (12.10.10) отмечено наличие хондромаляции III степени медиального мыщелка бедра 14.10.10 выписана на амбулаторное лечение. на приеме 29.10.10 хирургом отмечена отечность левого коленного сустава, болезненность при пальпации, ограничение движений в суставе (степень ограничения не указана). 31.10.10 со слов потерпевшей в ДТП (была пешеходом) получила удар бампером в область коленных суставов. Сама обратилась в травм пункт. Где установили диагноз "Ушибы мягких тканей обоих коленных суставов и нижней трети обоих бедер". При пункции л.к.с получено 35 мл геморрагической жидкости. Далее находилась на амбулаторном лечении. 22.12.10 выполнено МРТ из заключения: "признаки деформирующего артроза левого коленного сустава. Асептический некроз внутренних мыщелков правого бедра и б/берцовой кости. Состояние после опер лечения заднего рога внутреннего мениска. Дегенеративные изменения передних и задних рогов внутреннего менисков левого коленного сустава 2 по Stoller Синовиит". Потерпевшая связывает развитие некроза с событиями 31.10.10. В суде возник вопрос: "Имеются ли другие причины, кроме травматической способствовавшие развитию асептического некроза медиальных мыщелков левого бедра и левой голени?" Связан ли некроз с травмой от 31.10.10 или с более ранней травматизацией?Носит ли некроз не травматический характер (прогрессирование дистрофических процессов...).

[Winer]

И. что?

[Reeder]

Сообщение от Winer

И. что?

Если развитие некроза связано с травмой от 31.10.10, то водитель будет отвечать за причинение вреда здоровью средней степени тяжести. Если развитие некроза связано с более ранней травмой или каким-либо другим патологическим процессом, то в условиях "ДТП" 31.10.10 вред здоровью не причинен!

[alex2006mobile]

Сообщение от Reeder

то водитель будет отвечать

Если судмедэкспертизы недостаточно, пусть суд нанимает специалистов, которые изучат пациента, его историю, данные его обследований, и дают свое заключение. Здесь про это говорить не имеет смысла не только по тому, что сведения отрывочные, главное - для суда это не будет играть никакой роли.

[Reeder]

Я сам СМЭ и для решения вопроса о вреде здоровью мне нужно разобраться в этиопатогенезе, потому и обращаюсь к Вам, к специалистам.

[andreymaltsev]

пусть суд нанимает специалистов, которые изучат пациента, его историю, данные его обследований, и дают свое заключение.

ИМХО.

[Sereda Andrey]

Точный патогенез остеонекроза неизвестен, однако травматическая теория - одна из самых распространенных.
Другой вопрос в том, что диагноз остеонекроза мыщелков бедра по моему мнению ставится чаще, чем он встречается на самом деле.
Вообще установить связь ДТП-ушиба и развития остеонекроза помогло бы четкое знание направления удара, локализации остеонекроза и его вида на снимках МРТ.
Если покажете МРТ+распишете механизм удара (спереди, снаружи, изнутри, косо и т.д.), то можно строить предположения.
Воообще при ударе по колену для развития остеонекроза кость при боковом ударе надо ушибить столь сильно, что это будет совершенно невозможным без повреждения связок. Что с ними?

[Reeder]

В представленной документации отмечено наличие «ушиба мягких тканей обоих коленных суставов и нижней трети обоих бедер» (Поверхность на которой локализовались ушибы, сущность повреждений (кровоподтек, ссадины …) не указаны, что не позволяет категорично решить вопрос о месте приложения травмирующей силы и направлении воздействия. По материалам дела воздействие было спереди назад в область коленных суставов. В материалах дела отмечено, что повреждений на машине не выявлено.
Повреждений связочного аппарата ни на одном этапе обследования не выявлено.
Снимки МРТ предоставить, к сожалению, не могу только описание: «На представленных МРТ -граммах ..., от 1957 г.р., от 23.12.2010 года на серии сагиттальных, коронарных и аксиальных МРТ- срезов в режимах Tl, T2, PD и Т2 GRE получены изображения левого коленного сустава в нативном виде. Признаков остеолитического, -пластического процессов, костей образующих сустав не выявлено. В субхондральных отделах внутренних мыщелков бедра и б/берцовой кости определяются, не имеющие четких контуров, зоны повышенной интенсивности сигнала на PD, пониженной интенсивности на Т1 ВИ. Контуры межмыщелковых возвышений, края мыщелков большеберцовой кости заострены. Контуры надколенника деформированы остеофитами. Крестообразные и коллатеральные связки имеют четкие контуры, однородный MP-сигнал, прослеживаются на всем протяжении. Сотояние после опер, лечения заднего рога внутреннего мениска. Наружный мениск имеет ровные, четкие контуры. В передних и задних рогах наружного и внутреннего менисков определяются линейной формы, зоны повышенной интенсивности сигнала на Т1 ВИ, не пересекающие суставные поверхности менисков. В полости сустава определяется жидкость толщиной слоя до 3-4,7 мм, в супрапателлярной синовиальной сумке толщиной до 5,5мм. Анатомические соотношения не нарушены. Патологических образований в периартрикулярных тканях не выявлено. Заключение: МРТ - признаки деформирующего артроза левого коленного сустава. Асептический некроз внутренних мыщелков правого бедра и б/берцовой кости. Состояние после опер, лечения заднего рога внутреннего мениска. Дегенеративные изменения передних и задних рогов внутреннего и наружного менисков левого коленного сустава 2 по Stoller. Синовиит…».
Снимки выполнены почти через 2 месяца после травмы (первая травма 2.10.10, вторая 31.10.10 года) поэтому, наверное, мало информативны.

[Sereda Andrey]

Сообщение от Reeder

"Имеются ли другие причины, кроме травматической способствовавшие развитию асептического некроза медиальных мыщелков левого бедра и левой голени?

Вообще пациента не остеонекроз мучает, а комплекс болевых-функциональных проблем с суставом, в которые входят и разрыв мениска, и хондромаляция (читай - арианты артроза), и постоперационные изменения трофики и биомеханики, и, возможно, остеонекроз. Вклад остеонекроза в общую картину боли и нарушения функции оценить сложно, но с высокой долей вероятности он невелик. Весьма невелик. Коленка - не тазобедренный сустав, где остеонекроз - несомненная проблема. У мыщелков бедра истинный остеонекроз бывает намного реже, да и по описанию МРТ не факт что там истинный остеонекроз - пишут же нечеткие границы .
В таком ключе бы и ответил. Остеонекроз - не единственная проблема у коленного сустава пациента и оценить его вклад в нарушение функции без снимков, а не их описания, невозможно. У пациента несомненно существуют и другие причины, способствующие развитию болевых и функциональных расстройств. Оценить влияние травмы на развитие исключительно остеонекроза без четкого знания локализации повреждений и знания направления удара невозможно, но такая связь маловероятна.

Сообщение от Reeder

Связан ли некроз с травмой от 31.10.10 или с более ранней травматизацией?

Если локализация "остеонекроза" располагается тотчас над хондромаляцией и бывшим разрывом мениска, то это скорее хронический ушиб мыщелка на фоне этой самой хондромаляции и отсутствующего мениска. К ДТП отношения не имеет.

Сообщение от Reeder

Носит ли некроз не травматический характер (прогрессирование дистрофических процессов...). [/b]

Остеонекроз в принципе не может иметь четкого травматического или нетравматического характера. Прогрессирование "дистрофических" процессов после удаления части мениска и имевшейся ранее хондромаляции запросто может быть. Стоит отметить, что после ДТП был гемартроз, что означает внутрисуставную травму (в данном случае неуточненную), которая с очень высокой вероятностью внесла пагубный вклад в прогресс болевых и функциональных нарушений, а не в сам остеонекроз. Короче, endpoint неправильно выбран. Не надо зацикливаться на остеонекрозе.

[maxa1977]

Сообщение от Sereda Andrey

Остеонекроз в принципе не может иметь четкого травматического или нетравматического характера. Прогрессирование "дистрофических" процессов после удаления части мениска и имевшейся ранее хондромаляции запросто может быть. Стоит отметить, что после ДТП был гемартроз, что означает внутрисуставную травму (в данном случае неуточненную), которая с очень высокой вероятностью внесла пагубный вклад в прогресс болевых и функциональных нарушений, а не в сам остеонекроз. Короче, endpoint неправильно выбран. Не надо зацикливаться на остеонекрозе.

остеонекроз не имеет, как правило, связи с травмой, кроме того, для оценки необходим более полный анамнез (возраст, пол (вроде женщина?), соп болячки, препараты, принимаемые пациенткой (особенно стероидные производные), ну и Рентген и КТ, конечно

[Sereda Andrey]

Сообщение от maxa1977

остеонекроз не имеет, как правило, связи с травмой,

Чаще все таки можно наоборот встретить утверждение, что SPONK как раз следствие травмы.
Вот, например,

" Recent histopathological studies suggest that each stage of SPONK reflects different types of bone repair reactions following a fracture of the subchondral bone plate."
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Apr;18(4):448-62. Epub 2010 Feb 12.

Но тут у пациента может быть и не SPONK вовсе, который лишь один из трех вариантов остеонекроза, да и не остеонекроз вовсе может быть, но видимо эксперт должен дать заключение основываясь только на описании МРТ.

[maxa1977]

Сообщение от Sereda Andrey

Чаще все таки можно наоборот встретить утверждение, что SPONK как раз следствие травмы.
Вот, например,

такие публикации действительно появляются, но руководствах пока более осторожны
"SPONK occurs in patients over 55 years of age, and it typically involves one femoral condyle or tibial plateau without other joint involvement. The risk factors commonly found in osteonecrosis of the hip have not been identified. AVN of the knee, on the other hand, is typically found in patients younger than 45 years of age" - из Chapman's


"Spontaneous osteonecrosis usually develops in older patients (sixth or seventh decade) without any antecedent trauma or other known risk factor. Younger patients also may develop knee osteonecrosis, usually in association with trauma or other known risk factors such as alcohol consumption or corticosteroid use."Editors: Berry, Daniel J.; Steinmann, Scott P.
Title: Adult Reconstruction, 1st Edition
Copyright В©2007 Lippincott Williams & Wilkins
В Campbell тоже нечто похожее

[germmed]

Cнимки МРТ можно посмотреть?