|
#1
26.02.2012, 08:41
|
|||
|
|||
|
ИМВП у мальчика 4 месяцев. Временная пиелоэктазия. Нужна ли цистография?
Уважаемые врачи РМС, помогите, пожалуйста, разобраться. Я прочитала все или почти все подобные темы и гайдлайн NICE, но все равно не могу понять, какой диагноз можно поставить моему сыну, и нужны ли дальнейшие обследования.
Рассказ получился длинным, если необходимо, я могу изложить проблему более кратко. И заранее большое спасибо! Мальчик Миша, сейчас 5,5 месяцев, родился 11.09.2011, на момент ИМВП 3 месяца и 3 недели. Исключительно грудное вскармливание. Роды в срок (39 нед.), безводный период 12 часов, однократное тугое обвитие, внутриутробная гипоксия. 7/8 по Апгар, вес 3130гр, рост 50см, были умеренные дыхательные нарушения. Прилагаю скан выписки из роддома, хотя на мой взгляд там ничего интересного для основного вопроса (ИМВП) нет: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] До описываемого эпизода ежемесячные ОАМ, ОАК в норме, за исключением пониженного гемоглобина. Я на всякий случай приведу сканы ОАК, так как некоторые значения там все же выходят за приведенные нормы, но педиатр это никак не комментировала. ОАК в 1, 2 и 3 месяца: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] В 2.5 месяца УЗИ внутренних органов, в частности, почек: патологий не выявлено. Скан заключения: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] За исключением периодического беспокойства из-за повышенного газообразования ребенок и до, и во время и после предполагаемого эпизода ИМВП активный и веселый. 2 января (3 мес. и 3 нед.) я заметила в памперсе пятна мочи оранжевато-розового цвета. Собрали мочу в контейнер - действительно такого цвета, с белыми хлопьями-ворсинками. Температура тела была 37.6, через полчаса - 37.3. Дома у нас около 25 градусов, почти всегда при измерении температуры ребенка в подмышечной впадине получается около 37-37.2, я считала это нормой. Ребенок был веселый, активный. На следующий день моча была светло-желтая, с очень незначительным количеством хлопьев-ворсинок, температура 37.2-37.4, ребенок веселый, активный. В связи с выходными днями сдать мочу и попасть к педиатру получилось только еще через день, 4 января. К сожалению, в панике я не прочитала ЧАВО по ИМВП и правилам сбора мочи, мочу собрали неправильно: в стерильный мочеприемник и переливали в стерильный контейнер. Из одной порции мочи сдали ОАМ и Нечипоренко. Рез-ты ОАМ от 4 января: лейкоциты(микроскопия) 15-18, эритроциты 3-5, остальные показатели в норме (в частности, бактерии отсутствуют). Скан: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Рез-ты мочи по Нечипоренко от 4 января (из того же забора!): лейкоциты 41750, эритроциты 6150. Скан: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Рез-ты ОАК от 4 января: лейкоциты 9.5*10^9 тыс/мкл, СОЭ 10, подробнее см. скан: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Педиатр осмотрела в этот же день, увидела красное горло. Поставила диагноз ОРВИ и ИМВП (пиелонефрит под вопросом). Бак. посев не удалось сдать до начала приема антибиотиков, так как ни одна лаборатория города до 10 января анализы на бак. посевы не принимала. Педиатр назначила супракс 2.5 мл 1 раз в день 7 дней, мы пропили этот курс. Направила на УЗИ почек и к нефрологу, предположив, что понадобится исключать почечно-мочеточниковый рефлюкс. Заключение УЗИ почек от 10 января (последний день приема антибиотика): пиелоэктазия слева (лоханка 13х3х4мм, стенки ее уплотнены). Скан заключения: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] По окончании приема антибиотика сдали повторные анализы, теперь уже соблюдая правила сбора мочи, описанные в ЧАВО. Нечипоренко от 10 января (последний, 7-ой день приема антибиотика): лейкоциты 0, эритроциты 0. ОАК от 10 января: лейкоциты 6*10^9 тыс/мкл, СОЭ 6, подробнее см. скан: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ОАМ от 11 января: все параметры в норме. Бак. посев от 24 января: E. coli 10^3. Скан: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Хотя мочу собирали правильно, я решила пересдать бак. посев из-за пограничного значения 10^3. Бак. посев от 1 февраля: флоры нет, рост не получен. Повторное УЗИ 8 февраля: без патологий, лоханка не расширена. Скан заключения: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ОАК 15 февраля: все в норме кроме низкого гемоглобина (и эритроцитов, как и раньше). Скан: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ОАМ 17 февраля: все в норме. На данный момент (5 месяцев 1 неделя) самочувствие у ребенка хорошее, он активный и веселый, учится становиться на четвереньки и ползать. Но некоторые моменты меня беспокоят: 1. Сравнительно слабая струя мочи, мочеиспускание в 2-3 приема, иногда тужится перед мочеиспусканием, но признаков дискомфорта не проявляет. Струя явно более слабая, чем в возрасте 0-3 месяца. Не знаю, как описать силу струи, например, в положении лежа на спине амплитуда не более 5-10 см, часто меньше (в возрасте 0-3 месяца до 20 см). 2. Небольшая прибавка в весе за последний месяц: 400 граммов. На всякий случай прикладываю график веса. родился 3130гр 1 мес +560гр 2 мес +1100гр 3 мес +840гр 4 мес +650гр 5 мес +400гр График: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 3. Температура тела 36.8-37.4 -- такая температура с самых первых дней при измерении ртутным или электронным градусником подмышкой. 4. Стул скорее жидкий, хотя и не "вода" (иногда бывает и нормальный, консистенции сметаны) и скорее частый (3-5 раз в день), бывает, что беспокоят газы. Вопросы: 1. Можно ли сказать сейчас, действительно ли был пиелонефрит? Какая-то другая ИМВП? Если смотреть по гайдлайну NICE, на который давалась ссылка в аналогичных темах, есть ли основания для диагноза atypical UTI (не было высокой температуры, слабая струя мочи)? 2. Следует ли подозревать рефлюкс? Показана ли цистография (на нее скорее всего направит нефролог)? Нет ли других исследований, менее инвазивных, не требующих общей анестезии, которые могут обнаружить рефлюкс (внутривенная урография, сцинтиграфия)? 3. Если есть основания для исследования на рефлюкс, надо ли до цистографии принимать уросептики или антибиотики в профилактических дозах? Я предполагаю, что нефролог назначит либо фурагин, либо бисептол. Следует ли использовать что-то другое? 4. Можно ли сейчас, до цистографии, если она показана, делать прививки? Достаточно ли просто сдать ОАК и ОАМ, чтобы убедиться, что никакого обострения нет? У Миши до сих пор только БЦЖ в роддоме, очень хочется поскорее начать вакцинацию. Большое спасибо! |
|
#4
02.03.2012, 16:50
|
|||
|
|||
|
Уважаемые врачи, к сожалению, вновь возник вопрос: снова пересдали бак. посев (по направлению педиатра) 29 февраля, результат: E. coli 10^3.
Собирали мочу правильно: подмытого ребенка держали над ванной, ловили среднюю порцию мочи в стерильный контейнер. Единственное, что могло повлиять на результат, -- это то, что ребенок еще и покакал перед тем, как помочиться, и крайне маловероятно, но теоретически возможно, что как-то мог при этом испачкаться. Итак, получается, что * 4-10 января - курс супракса; * 24 января - E. coli 10^3; * 1 февраля - роста нет; * 29 февраля- E. coli 10^3; Самочувствие ребенка все это время нормальное, температура обычная (36.6-37.2). 1) Как интерпретировать результат E. coli 10^3? Обязательно ли есть воспаление? 2) Следует ли пересдать бак. посев? 3) Не возникают ли теперь основания для цистографии? |
|
#5
02.03.2012, 17:22
|
||||
|
||||
|
1. диагностическим является титр не менее 1*10^6
все, что менее - не принимается во внимание 2. даже если принимать во внимание - бессимптомная бактериурия не требует лечения антибиотиками (см поиск по форуму) |
Линейный вид
