Для г-на Вайсмана М.А.

[Bruno]

Добрый вечер, Марк!

Обращаюсь к Вам, как к зав.отделением паллиативной помощи.
Ищу помощи для брата.

Возраст - 38 лет.
Диагноз: С64 Рак правой почки. Состояние после нефрэктомии в январее 2004. Метастазы в С5-6. Прогрессирование: метастазы в L1/ компрессионный перелом L2 в надпочечники.
май 2006 - экзартикуляция левого бедра. Дважды летом 2006 проводилась лучевая терапия в ГКБ № 62.
С сентября 2006 слегли окончательно. Трамал в/м +пенталгин.
октябрь 2006 добавлен промедол.
ноябрь 2006 - морфин.
Фантомные боли, боли в ягодице, после операции.
Жуткие боли в области крестца. Марфин еле помогает.
Делаем "коктейли" - трамал+кетарол+но-шпа. Но практически не помогает.
Брат потерял сон. Жуткие нервы. Даем успокоительные, в. т.ч. Реланиум.

Везти его куда-либо не возможно. Боли все сильнее и сильнее.
Я должен ему помочь.
Прошу Вас дать совет. Если разрешите, то готов перезвонить. Готов к Вам подъехать с выпиской.
Буду признателен Вашему ответу.

С уважением,
Андрей
8-916-125-24-38
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[vmark]

Позвоните завтра по тел 7798927 около 10 часов утра..

[Bruno]

Добрый день, Марк!

Вы мне назначали встречу на 11-00 18/12.
Прошу прощения, но завтра не смогу приехать к Вам в указанное время.

В пятницу вечером ездил в Первый московский хоспис на Спортивной.
И мне посоветовали такую схему:
1. Карбамазепин 1т.* 3 раза в день
2. Аминотриптилин 1т.*2 раза в день
3. Тебантин 300мг.*3 раза в день
4. Сибазон 2,0 мл. на ночь и при возбуждении.
5. Морфин 1,0 мл. 5-7 раз.

С вечера пятницы начали жить по такому распорядку. Есть некоторые успехи. Брат стал меньше жаловаться на боли. Уколы Морфина делаем через каждые 5 часов.
Появилась заторможенность, но зато сняли сильное возбуждение. Ночью брат просыпается, но уже засыпает самостоятельно без дополнительных обезболивающих. Практически не говорит про фантомные боли.

Каково Ваше мнение про вышеуказанную схему приема лекарств?
Для уточнения - вышлю скан выписки брата по электронке.

[vmark]

Андрей, если бы Вы позвонили (а у Вас есть мой мобильный телефон), что не можете приехать, то я бы не откладывал другие важные дела.
Что касается препаратов, то все они применяются для лечения хронической боли. Но какие из них нужны, а какие нет, я смогу вам ответить после того, как Вы ответите на мои вопросы.

1. Какие есть сопутствующие заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертония. язвенная болезнь).
2. Аллергические реакции.
3. Артериальное давление, пульс.
4. Характер болей (жжет, стреляет, ноет и т.д.).
5. Куда боль отдает?
6.Сколько процентов от исходной боли остается после введения морфина? На сколько часов притупляется боль?
7. Что еще беспокоит (тошнота, запоры, снижение аппетита и т.д.)?

Пока маленькое уточнение по принимаемой схеме.
1. Какую дозировку карбомазепина и амитриптилина в 1таблетке рекомендовали?
2. Тебантин желательно давать по схеме, которая должна быть написана в инструкции (начинается с 300мг в сутки в первый день, затем по 300мг 2 раза во второй день и дальше по схеме).
3. Морфин 7 раз в сутки никто не назначает. Действие морфина 4 часа. Поэтому рекомендуется его назначать 6 раз в сутки внутримышечно по часам 6-10-14-18-22-2. Но лучше потом переходить либо на таблетированный морфин 12 часового действия или на трансдермальные системы (фентанила или бупренорфина).
4. Все эти препараты (особенно их сочетание) могут привести к сонливости и неадекватности. Поэтому их сочетание должно назначаться с большой осторожностью.
5. Я бы назначил еще дексаметазон 4мг (1мл) внутримышечно утром.

[Bruno]

Добрый вечер!
Я очень извиняюсь, что Вам не перезвонил на мобильный и не приехал.
Если возможно, то прошу Вас продолжить консультировать в заочной форме. Выписку Вам высылал по e-mail.

Отвечаю на Ваши вопросы:
1. Из сопутствующих заболеваний - язвенная болезнь в стадии ремиссии, артериальная гипертония.
2. Как таковой аллергии на препараты не наблюдалось.
3. давление бывает сейчас что снижается до (80 на 60), но в основном 140 на 90.
4. Ноющие боли в районе крестца, а фантомные, такое впечатление что «ногу» жжет, и скручивают жгутами.
5. Боль отдает в ногу, которой нет и в спину, в крестец. Появились боли в районе ампутации и в области ягодицы.
6. До принятия вышеуказанного курса морфина хватало на 2-3 часа, при инъекции в\м по 2 мл. «Забивали» боль «коктейлями» трамал+кетарол+но-шпа (баралгин или анальгин или диклофенак).Практически не помогало. Если в процентах, то в лучших случаях (со слов брата) 30%.
7. Присутствуют запоры (но даем жидкие слабительные) и с ними справляемся. Ставили «пушистую» клизму (рецепт посоветовали) – помогает. Большие проблемы с мочеиспусканием. Пьем много, а проблема начать мочеиспускание. Порой процесс растягивается до 20 минут.

Карбомазепин принимаем по 0,2, а амитриптилин по 0,025 г.
Тебантин будем принимать по схеме.
С морфином я напутал. Получается, что даем по 1 мл. через каждые 5-6 часов.
Я еще не сказал, что брат находится в Подмосковье (прописан в Истринском районе, поликлиника в г.Дедовск). Нам на 7 дней больше 40 мл. морфина не дают. Если бы Вы знали каких договоренностей мне стоило, чтобы морфин был для моего брата еженедельно. Были случаи, что занимал в долг у аналогичных больных в Москве, под залог. Объясняют, что бюджетные деньги на данный месяц закончились. В Подмосковье очень плохо с лекарствами. Про таблетированный морфин (кажется МСТ, мне про него рассказали на онкофоруме) они ни разу не выписывали!!! Так отвечает онколог. Говорит: Вашему брату и так не помочь. Извините, что разоткровенничался.
Действительно появилась СИЛЬНАЯ сонливость и неадекватность. Рассказывает о каких то странных снах. Иногда говорить какую-то чушь. Но нет таких бессонных ночей и постоянных нервных срывов.

Ко всему хотел узнать:
1. Возможно ли в Москве приобрести таблетированный морфин за деньги. По бесплатному не выпишут, - скажут денег у района нет. Если мне выпишет онколог, то где можно приобрести? Возьмут ли с рецепты с розовым бланком (на наркотические препараты) в Москве?
2. Если нормы отпуска наркотических препаратов. Кто устанавливает нормы на 1 неделю?

[vmark]

1. Вы не написали частоту пульса.
2. Я не понял, как на сегодняшний день действует морфин. Он полностью снимает боль на 5-6 часов или нет?
3. Что такое "пушистые" клизмы? Какими препаратами проводится лечение запоров?
4. Какие лекарства от сопутствующих заболеваний получает?
5. Дозу амитриптилина лучше уменьшить до 12,5мг 3 раза.
6. За деньги морфин купить нельзя.
7. По розовым рецептам препараты можно приобрести только в специализированной аптеке по месту жительства.
8. Есть нормы отпуска т.н. наркотических анальгетиков на один рецептурный бланк и на 5-10 дней терапии. Эти нормы установлены Министерством здравоохранения РФ.

Введение такого количества инъекций нежелательно. Вы замучаетесь с выпиской морфина. Я уже не говорю, что можете попасть в криминальную ситуацию.
В области можно добиться назначения либо таблетированного морфина (mst-continus) 12 часового действия, либо трансдермальных систем фентанила (Дюрогезик) или бупренорфина (Транстек).
Это конечно хлопотно, но реально.
Если Ваш онколог и зав. поликлиники не выписывают рецепты на эти препараты, то существует следующий путь. Вы берете у них направление на консультацию в Хоспис №5 г. Москвы. Я пишу свои рекомендации, и с этими рекомендациями Вы идете в департамент здравоохранения области и далее вниз по инстанциям. Обычно через неделю лекарство доходит до пациента. Или мы госпитализируем брата к себе, подбираем терапию, даем рекомендации, и пока Вы добиваетесь выписки препаратов, пациент находится у нас.

[Bruno]

1. Пульс - 98 у/с.
2. В сочетании с принимаемыми препаратами (Карбамазепин, Аминотриптилин, Тебантин, Сибазон) Морфин снимает боль на 70-80 процентов. Просто брат очень терпилив и уже на остаточную боль не обращает внимания.
3. «Пушистая» клизма: вазелиновое масло (50 мл.)+перекись водорода (50 мл.)+настой ромашки (до 100 мл.)+соли 1 ст. ложка. Старинный рецепт. А регулакс, свечи и т.п. особо не помогают.
4. От язвы – просто диета (отсутствие жирного, жаренного и маринованного) + маалокс. При повышенном АД принимаем папазол и андипал.
5. Дозу будем менять. Возможно снизиться повышенная сонливость.

Нет живого места для уколов. Морфин колим в руку. Остальные инъекции в верхнюю часть ноги, т.к. ягодицы все исколоты.

А врача онколога в г. Дедовск не было 1,5 года!! Сейчас на должности онколог-хирург- травматолог (3 месяца) работает молодой врач, в этом году закончивший ординатуру. Без комментариев.

Для консультации и госпитализации в Хоспис № 5 разве не нужно направление Департамента здравоохранения Москвы?
Если для консультации не нужно направления Департамента здравоохранения Москвы, то выбираю получение рекомендаций, с дальнейшим хождением по инстанциям.
Нужно просто направление от местного онколога к Вам на консультацию, имею ввиду форму?

Спасибо за предложение о госпитализации в Московский Хоспис, но…
Единственная проблема – брат сказал, что никуда не поедет, не хочет. И это обсуждению не подлежит.
Поэтому ищу домашнюю терапию.

[vmark]

Слабительные лучше Дюфалак 15-30мл утром и 1-2 таб. бисакодила ежедневно. Если стула нет 3 дня, то клизма: на 1 стакан воды растворить 1 столовую ложку соли.
От внутримышечного морфина нужно уходить, направления ДЗ на консультацию не нужно, достаточно направления онколога, который травматолог, онкологическая выписка, паспорт, страховой полис..
Кто назначал такую терапию от артериальной гипертонии?

[Bruno]

Марк, доброе время суток!

Направление сегодня получили. В поликлинике нет бланков направлений!!!! Пишут на обыкновенных листах. Это просто ужас! И это в 20 км. от Москвы.
Кто назначал такую терапию от артериальной гипертонии? Уточню, что мама - медицинская сестра. Никто не назначал, можно сказать по совету врачей.
Ни как не могу выбрать время, чтобы к Вам подъехать.
Скажите, пожалуйста, работаете ли Вы на праздниках? Если да, то могу ли я приехать в начале января?

[vmark]

Пока график работы на праздники точно не известен.
А чего тянуть то?

[Bruno]

Физически к Вам приехать могу только я.
Руководство не отпускает... Шансов мало. Конец года.
Понимаю, что глупая отговорка...

[Bruno]

Марк, добрый день!

От всей души поздравляю Вас с наступающим Новым годом!
Желаю всего самого наилучшего в 2007 году!

Хотел поинтересоваться:
Будут ли у Вас рабочие дни в период праздников?
Если будут, то прошу сообщить – обязательно подъеду.

[vmark]

Я дежурю сутки 04.01.2007.

[Bruno]

Приеду 04 января, предварительно позвоню Вам.