Закрытый перелом голени

vulture · #1 11.01.2007, 18:32

Уважаемые коллеги, обращаюсь к вам за советом. У знакомого случился закрытый перелом костей голени в нижней трети (примерно на 10 см выше дистального эпифиза). Большеберцовой кости - винтообразный, после фиксации на гипсовой лонгете расхождение отломков на 0,5 см. Малоберцовой кости - косопоперечный на том же уровне, что и б/берцовой, но расхождение отломков больше - 1 см.
Пока нет возможности выложить рентгенограммы.

Вопросы следующие, если возможно на них ответить без рентгенограмм:
1) насколько критично указанное расхождение отломков? Возможно ли наложение циркулярной гипсовой повязки без открытой репозиции пластиной?
2) Какова наиболее оптимальная тактика лечения таких пациентов? И насколько оправдано оперативное вмешательство?
3) В случае консервативного варианта лечения необходимо ли наложение скелетного вытяжения?

vulture · #2 11.01.2007, 19:37

А вот и снимки подоспели...

**germmed** · #3 12.01.2007, 03:48

Закрто лечить, конечно, можно. Скелетное вытяжение недель на 4-5, затем гипс месяца на 4-5 (может и больше), как следствие - длительная разработка суставов. Плоскость перелома находится идет практически в переднезаднем направлении и на вытяжении давольно сложно добиться хорошего стояния отломков. И напротив, при таких переломах операция не вызывает технических затруднений. Далее гипс не нужен, разработкой суставов начинаете заниматься в ранние сроки. Выздоровление Вашего коллеги ускоряется.

**Sereda Andrey** · #4 12.01.2007, 21:46

Вести консервативно в этом случае конечно можно- но многие факторы придется перевести в режим "авось" (а вытянется ли малоберцовая, например), так что оперировать, видимо (по снимкам, а не по пациенту) придется. Про сроки восстановления повторяться не буду.

pepp · #5 13.01.2007, 09:57

Цитата:

Сообщение от vulture

А вот и снимки подоспели...

Здесь однозначно операция, причем обеих костей.
В тибию нужно ставить интрамедулярный гвоздь, на фибулю плата.
И уж конечно не играться с ИЛИЗАРОВЫМ.

pepp · #6 13.01.2007, 10:00

Цитата:

Сообщение от germmed

Закрто лечить, конечно, можно. Скелетное вытяжение недель на 4-5, затем гипс месяца на 4-5 (может и больше), как следствие - длительная разработка суставов. Плоскость перелома находится идет практически в переднезаднем направлении и на вытяжении давольно сложно добиться хорошего стояния отломков. И напротив, при таких переломах операция не вызывает технических затруднений. Далее гипс не нужен, разработкой суставов начинаете заниматься в ранние сроки. Выздоровление Вашего коллеги ускоряется.

Вопрос.
Даже если будете лечить консервативно, зачем скелетное вытяжение на несколько недель? Это что бы пролежень побольше был?
Почему не поставить все одномоментно под наркозом и загипсовать, а человека назавтра не отправить домой?
Это я так, размышляю вслух.

DIAMAL · #7 13.01.2007, 12:46

2PEPP. К великому сожалению вдали от относительно крупных центров в Росии до сих пор по разным причинам нет возможности применения оптимальной в подобных случаях тактики - открытой репозиции с фиксацией отломков пластиной. Вот и проводят Киршнеровскую спицу через пяточную кость и тянут недель пять-шесть, добавляя боковые тяги спицами с упором, мешочки с песком и т.п. Потом на КЭКах тяжело вздыхают и многозначительно почёсывают репу, констатируя замедленную консолидацию и продляя гипсовую иммобилизацию со всеми вытекающими...

Правда, к счастью, извращением под названием "одномоментная закрытая ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой" при "винтах" в нижней трети голени наверное уже никто даже здесь не занимается.

Ну и конечно, не такая уж и редкость, когда оправданна малоинвазивная тактика (скелетка). Например: высокий по каким бы то ни было причинам операционный риск.

**Sereda Andrey** · #8 13.01.2007, 16:54

Pepp об этом, думаю, прекрасно знает, но так ведь сложно в РФ побороть тактику консервативного ведения.... Будем стараться!

pepp · #9 13.01.2007, 22:34

Цитата:

Сообщение от DIAMAL

2PEPP. К великому сожалению вдали от относительно крупных центров в Росии до сих пор по разным причинам нет возможности применения оптимальной в подобных случаях тактики - открытой репозиции с фиксацией отломков пластиной. Вот и проводят Киршнеровскую спицу через пяточную кость и тянут недель пять-шесть, добавляя боковые тяги спицами с упором, мешочки с песком и т.п. Потом на КЭКах тяжело вздыхают и многозначительно почёсывают репу, констатируя замедленную консолидацию и продляя гипсовую иммобилизацию со всеми вытекающими...

Правда, к счастью, извращением под названием "одномоментная закрытая ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой" при "винтах" в нижней трети голени наверное уже никто даже здесь не занимается.

Ну и конечно, не такая уж и редкость, когда оправданна малоинвазивная тактика (скелетка). Например: высокий по каким бы то ни было причинам операционный риск.

Я думаю, что причина не в том, что Вы перечислили, а в том, что существуют стереотипы, которые трудно ломаюся.
Например, я практически уверен, что молодежь учится как правильно работать не по книжкам в первую очередь, а от своих заскорузлых наставников, которые лечят по древним критериям. И попробуй скажи профессору, что он сделал что то не так, да тебя потом сгноят. Профессор всегда все знает, а?
У нас не так. Я всегда могу сунуть своему профессору или заведующему в нос литературу, если сделаю что то не так как он хочет, и если мои действия были оправданны, он мне никогда ничего не скажет.
И потом, что значит КЕЙ ВАЙЕР есть, а пластины нет? Верится с трудом.
И еще, в данном примере речь идет не о тьме таракани, а о МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ.
Кстати вопрос, а Вы считаете, что скелетное вытяжение не дает осложнений и оно менее рискованное, чем одномоментная закрытая репозиция под 5 минутным легким наркозом?

Oleg Garin · #10 14.01.2007, 04:33

Уважаемый vulture,

Сколько лет знакомому?
Какое общее состояние здоровья?
Если нет противопоказаний к операции - оперироваться несомненно.
Разве что, учитывая некоторую специфику, я бы на и тибию тоже плату советовал поставить, а не гвоздь.

**germmed** · #11 14.01.2007, 10:28

Вопрос не стоял, как лечить этот перелом правильно. Вопрос был можно ли лечить консервативно. Консервативная тактика в большинстве больниц в России - скелетное вытяжение+гипс. Вот я и описываю коллеге, что ждет его знакомого.

vulture · #12 14.01.2007, 20:48

Огромное спасибо всем высказавшимся!
Теперь удалось убедить пострадавшего в необходимости операции. В больничке, куда он попал, варианты оперативного и консервативного лечения подавались как равнозначные со своими "плюсами" и "минусами". Теперь ситуация видится по-другому. Оперироваться будем, по-видимому, в другой больнице.

TO Oleg Garin
Парню 38 лет. Не атлет, но хронической соматической патологии нет.
Если правильно понял Ваш вариант, он отличается от варианта Pepp'a : две пластины на обе берцовые кости и интрамедуллярный гвоздь на большеберцовую кость?

Блин, влетим в копеечку. Каждая "конструкция" стоит минимум 300 баков у нас, а "по-хорошему" - 600-700. Но здоровье, конечно, дороже...

*Dr.Nikolaev* · #13 14.01.2007, 21:13

Уважаемый vulture, при данном виде перелома приемлемы оба варианта. Но я, чисто по-человечески, рекомендую Вам остановиться на том варианте, который предложил Олег, а именно на остеосинтезе большеберцовой кости пластиной. Лично я за штифт с блокированием, но дело в том, что постановка штифта, который имеет в виду доктор Рерр требует высокой квалификации от оперирующего хирурга. А раз в той больнице, где лежит пациент, возникли вопросы по поводу тактики лечения (необходимость операции тут очевидна даже с беглого взгляда), дает основания предполагать, что квалификация врачей в использовании современных металлоконструкций оставляет желать лучшего. В таких условиях хорошо поставить штифт врачи вряд ли смогут. Пластину им ставить будет привычнее. Либо второй вариант - ехать в Москву.

vulture · #14 14.01.2007, 21:57

Уважаемый Dr. Zorex,
другой варианта, кроме как ехать на операцию в Москву в настоящий момент не рассматривается. К чести докторов из больницы, куда сначала угодил приятель, они не скрывают скудность опыта оперативного лечения при таких видах переломов. Связано это с тем, что (с их слов) переломы такой локализации требуют применения лишь импортных пластин (отечественных, т.е. более дешевых аналогов, нет) , которые подавляющее большинство пациентов оплатить не могут. А те, кто могут, могут оплатить и пребывание в московской клинике.

Еще остался один вопрос. Мне кажется, что рекомендации Oleg'a отличаются от рекомендаций Pepp'a в одной детали:
Pepp: пластина на фибулю, гвоздь на тибию;
Oleg Garin: пластина на фибулю, гвоздь и пласстина (!) на тибию.

Oleg Garin · #15 14.01.2007, 23:08

Цитата:

Сообщение от vulture

Pepp: пластина на фибулю, гвоздь на тибию;
Oleg Garin: пластина на фибулю, гвоздь и пласстина (!) на тибию.

Я, вероятно, непонятно выразился, мое предыдущее сообщение исправлено.
Фиксация гвоздем - гораздо более сложная процедура, чем фиксация пластиной. С другой стороны, в случае удачного проведения, она гораздо более эффективна.

У меня были абсолютно те же мысли, что высказал доктор Зорекс.

Однако, если Ваш знакомый собирается оперироваться в Москве - вариант, предложенный коллегой Рерр-ом предпочтительней. Естественно, при условии, что проводится он соответствующими специалистами.