Пневмония?

[gasman]

Господа врачи, в продолжение темы "Утренний кашел у ребёнка на протяжении 7 мес." сегодня были у врача-пульмолога, в итоге диагноз острый бронхит, пневмония под вопросом. В легких выслушиваются влажные мелко-пузырчатые хрипы. В левом легком, со слов врача, "вообще все забито мокротой". На завтра анализ крови и после него ренген. Но может ли протекать пневмония практически без температуры (37,0-37,5), ведь субфибрилитет у нас на протяжении 7 мес., а теперь вот подозрение на пневмонию. Причем до получения результатов ОАК и ренгена антибиотик не назначают! Правильно ли это? Ведь и острый бронхит и пнемония лечатся по моеиу мнению антибиотиками в т.ч.

[Aladdyn]

Сообщение от gasman

В легких выслушиваются влажные мелко-пузырчатые хрипы. В левом легком, со слов врача, "вообще все забито мокротой".

Влажные хрипы - не исключительный признак пневмонии. "Забито мокротой" можно сказать только после выполнения бронхоскопии.

Сообщение от gasman

На завтра анализ крови и после него ренген. Но может ли протекать пневмония практически без температуры (37,0-37,5), ведь субфибрилитет у нас на протяжении 7 мес., а теперь вот подозрение на пневмонию. Причем до получения результатов ОАК и ренгена антибиотик не назначают! Правильно ли это? Ведь и острый бронхит и пнемония лечатся по моеиу мнению антибиотиками в т.ч.

Острый бронхит - нет, кроме особенно затяжного течения. А вот пневмония - всегда да. Но данных за пневмонию не слишком-то много, я бы сказал, совершенно недостаточно. Иначе бы коллега-пульмонолог несомненно начал бы антибактериальную терапию, не дожидаясь результатов анализов и снимков.

[gasman]

Здравствуйте Максим Александрович!
Опять нужен Ваш совет. Пульмонолог после анализа крови поставила диагноз - трахеобронхит. Назначила антибиотики Аугментин по 7,5 мл 2 раза в день, т.к. в крови был небоьшой лейкоцитоз 10,3х109 (для уральских детей характерна лейкопения) и температура 37,5 уже 5 дней. В лёгких влажные разнокалиберные хрипы. Врач от них просто в ужасе. Ребёнок жалуется на боли в левом подреберье. Мокрота отходит плохо, лазолван через небулайзер не помогает. Назначила в сиропе Флюдитек 1 ч.л. 2раза в день + щелочные ингаляции 3р в день. Но вот уже второй день подходит к концу, антибиотик пьём уже тож 2 дня, реакция пратически нулевая. Кашель сохраняется сильный, влажный, но отходит мокрота с трудом. Делаю после ингаляций массаж грудной клетки (отстукиваю пальчиками). Травками бесконечно отпаиваю. Температура вроде нормализовалась. Подскажите, что ещё можно предпринять для улучшения отхождения мокроты и вообще может что-то нужно изменить в схеме лечения?

[Aladdyn]

Сообщение от gasman

Здравствуйте Максим Александрович!
Опять нужен Ваш совет. Пульмонолог после анализа крови поставила диагноз - трахеобронхит. Назначила антибиотики Аугментин по 7,5 мл 2 раза в день, т.к. в крови был небоьшой лейкоцитоз 10,3х109 и температура 37,5 уже 5 дней.

Вы ничего не пишете про рентгенографию грудной клетки, но это - единственное исследование, которое позволяет с полной уверенностью сказать, что лечение антибиотками НУЖНО. Лейкоцитоз, а тем более такой, не является показанием к их назначению.

Про для уральских детей характерна лейкопения

Вы откуда узнали, не Ваше же это наблюдение?

Сообщение от gasman

В лёгких влажные разнокалиберные хрипы. Врач от них просто в ужасе.

А ребёнок? Не надо лечить фобии врача препаратами, даваемыми ребёнку!

Сообщение от gasman

Мокрота отходит плохо, лазолван через небулайзер не помогает. Назначила в сиропе Флюдитек 1 ч.л. 2раза в день + щелочные ингаляции 3р в день. Но вот уже второй день подходит к концу, антибиотик пьём уже тож 2 дня, реакция пратически нулевая. Кашель сохраняется сильный, влажный, но отходит мокрота с трудом. Делаю после ингаляций массаж грудной клетки (отстукиваю пальчиками). Травками бесконечно отпаиваю. Температура вроде нормализовалась. Подскажите, что ещё можно предпринять для улучшения отхождения мокроты и вообще может что-то нужно изменить в схеме лечения?

Всё вышеперечисленное, кроме питья большого количества жидкости, излишне. Вы сами, косвенно, подтверждаете ненужность назначенного Вашему ребёнку антибиотика для лечения ВИРУСНОГО бронхита. Я не стану рекомендовать Вам отменять назначенный педиатром при очном осмотре Аугментин, потому что не могу оценить характер мокроты (её гнойность) и всю картину с Ваших слов, кроме того, не зная результатов рентгенографии.

[gasman]

Ренгенографии не было, не потому что не назначали, а потому что я отказалась. Если всё равно уже назначили антибиотик, зачем лишний раз светить ребёнка.
Насчет лейкоцитоза, Вы правильно заметили это моё наблюдение обычно всегда 5-6х10 9, а теперь вот 10,3х10 9. Спросила у врача он подтвердил мои наблюдения.
А вот насчёт антибиотика я в растерянности ведь уже начала его давать, отменить теперь что-ли? Мокроту у него никто не видел он её проглатывает, но кашляет сильно, да ещё и сипит. Тахикардия у него еще началась, обычно брадикардия ЧСС не превышает 80 уд/мин., а теперь вот 130 и более уд/мин. Ну а в общем он активный, бегает , прыгает, дерётся, кушает правда плохо, а ранее отсутствием аппетита он не страдал.
Как я поняла из нашей переписки, не надо ему никакого антибиотика, никаких препаратов разжижающих мокроту, а только обильное питье?

[Aladdyn]

Сообщение от gasman

Ренгенографии не было, не потому что не назначали, а потому что я отказалась. Если всё равно уже назначили антибиотик, зачем лишний раз светить ребёнка.

Логика неправильная. Тактика должна быть следующей: если есть подозрение на пневмонию при осмотре - рентгеновский снимок + клинический анализ крови (не в 100% обязательно, но желательно) - решение о (не-)/назначении антибиотика.

Сообщение от gasman

Насчет лейкоцитоза, Вы правильно заметили это моё наблюдение обычно всегда 5-6х10 9, а теперь вот 10,3х10 9. Спросила у врача он подтвердил мои наблюдения.

Эти (9-12х10*9) значения лейкоцитов периферической крови находятся в "серой зоне", диагностически малоинформативной, и для принятия решений непригодны.

Сообщение от gasman

А вот насчёт антибиотика я в растерянности ведь уже начала его давать, отменить теперь что-ли? Мокроту у него никто не видел он её проглатывает, но кашляет сильно, да ещё и сипит.

На мой взгляд, на настоящий момент не стоит. Ограничиться 7-дневным курсом. В следующий раз подумать о необходимости такого курса.

Сообщение от gasman

Тахикардия у него еще началась, обычно брадикардия ЧСС не превышает 80 уд/мин., а теперь вот 130 и более уд/мин. Ну а в общем он активный, бегает , прыгает, дерётся, кушает правда плохо, а ранее отсутствием аппетита он не страдал.

Это главное. Измерение пульса лишено смысла. Это, скорее, индикатор Вашей тревожности.

Сообщение от gasman

Как я поняла из нашей переписки, не надо ему никакого антибиотика, никаких препаратов разжижающих мокроту, а только обильное питье?

В принципе, да. Если бы рентгенография была выполнена с отрицательным результатом (отсутствие инфильтрации), то однозначно, да.

[gasman]

Спасибо Максим Александрович за информацию! Сыну стало лучше, мокрота стала отходить, на фоне чего это произошло я не знаю, но скорее всего антибиотик каким-то образом всетки помог. У меня вопросик к Вам такой: как долго будет длиться этот кашель? И сколько по времени давать ему средства разжижающие мокроту (он пьёт их уже 5 дней).
На 1-ый план вылезла др. проблема: у ребёнка кожа на носу и носогубом треугольнике стала сохнуть, появилась сыпь какая-то подкожная. На веке, щеке и шее появились пятнышки похожие на разноцветный лишай (проверила намазав эти пятнышки иодом, пятна как бы притягивают к себе йод, становятся по окраске резко очерченными на коже).
Намазала ему их кремом тербезил 1% но пятна как- то угрожающе быстро увеличиваются в диаметре. Что делать? Бежать теперь к дерматологу?

[Aladdyn]

Обычное течение вирусной респираторной инфекции с поражением бронхов: непродуктивный (сухой) кашель - продуктивный (влажный) кашель - стихание кашля. Доказательством эффективности антибиотикотерапии это являться не может. Кашель может длиться и неделю, и четыре, сказать более точно вряд ли кто-то сможет. Мокроту специально разжижать не стоит.
Сказать что-то определённо про описанную Вами сыпь пока трудно. Ребёнка она беспокоит? Лучше выложить здесь фотографию сыпи крупным планом. Что такое сыпь "подкожная" вообще не очень непонятно. С лечением сыпи противогрибковыми или гормональными мазями я бы пока на Вашем месте не спешил. Консультация педиатра, а по необходимости и дерматолога явно не повредит.

[gasman]

добрый день Максим Александрович! Не согла отправить Вам персональное сообщение проблемы на форуме. Отвечаю на ваше персональное сообщение. На данный момент по кардиологии беспокоит низкая ЧСС во сне 45-50 уд/мин., сильная потливость, спит конечно оооочень крепко притаких-то ЧСС. Приём препаратов продолжаем: пантокальцин, рибоксин и нейромультивит.
По дерматологии: в декабре во время лечения антибиотиком вирусного бронхита, на коже появились красные шелушащиеся пятна. Диагноз дерматолога: аллергический дерматит. Лечение бактисуптил, потом лмктофильтрум, затем линекс или хилак. Все выпили ничего не помогает! Высыпания с кожи лица почти ушли остались только на веках, но появились на теле на предпрлечьи.
По пульмонологии: температура сохраняется на протяжении 6-7 дней 37,0-37,4. Кашель появился 02.02.07 г. утром, в течении дня небыло совсем и вечером перед сном тож. 03.02.07 таже картина, только ночью дышал тяжело и часто как будто воздуха нехватало и кашель появился еще во сне часов в 6-7 утра. Кашель один в один ларинготрахеитный, сухой. Но болячка наша в ларинготрахеит никак не укладывается он протекает иначе( знаю болели). Даю бронхосан по 10 кап. 2 раза на кусочке сахара. Утром встает отпаиваю откармливаю, делаем зарядку и все как рукой снимает. ЧТО же это всетки? Не проявления ли БА? Результаты пиклофлоуметрии утром 125, в течении дня и вечером 185-200. Посоветуйте чего нам делать? Можно ли ингаляции с физ раствором делать во время утреннего кашля. Може попить препаратик какой снимающий эти спазмы? Вообщем надо чего-то делать!!!

[Aladdyn]

1. Учитывая данные пикфлоуметрии, бронхоспазм присутствует. Снижение ПСВ до 60-70% от должной по утрам + суточные колебания до 60% (!) говорят об отсутствии контроля над имеющейся бронхиальной астмой. Ребёнку однозначно показаны ежедневные ингаляции симпатомиметиков через небулайзер (несколько дней) или через спейсер и пора начать терапию ИГКС. Первоначальная доза, думаю, будет достаточной и 300 мкг/сутки, т.е. по 100 мкг бекламетазона (2 дозы Бекотида или Альдецина) х 3 раза в день. ОБЯЗАТЕЛЬНО через спейсер, с последующим полосканием ротоглотки. Не ждите быстрого эффекта, т.к. стойкий контроль достигается примерно через три месяца регулярного применения ингаляторов, но первое улучшение появится раньше, недели через 2-4.
2. Проблема с сердечным ритмом сейчас даже серьёзнее, чем с бронхами. Мне кажется, Вы должны искать грамотного детского кардиолога. Тот диагноз и лечение, которое Вы привели, неэффективно, а местами просто бессмысленно. Главной неприятностью является не столько аллергические осложнения от него, а отсутствие эффекта и риск развития жизнеугрожающей брадикардии. Я попробую проконсультироваться с коллегами, которые могут подсказать клинику, где занимаются детской кардиологией на должном уровне.

[gasman]

Спасибо за скорый ответ! Очень надеемся на вашу помощь в плане кардиологии. Но на данный момент у ребёнка подскочила температура до 37,7. Голос осиплый, охрипший. Покашливание небольшое в лежачем положении, но очень редкое. В движении кашля нет. По-моему болячка наша прогресирует!!!

[Aladdyn]

Дело в том, что ларинготрахеит есть несомненно, т.к. бронхоспазм осиплости голоса не даёт. Поэтому ОРВИ есть. В плане бронхиальной астмы, ОРВИ зачастую является провоцирующим фактором обострения, особенно при отсутствии базисной (ИГКС) терапии. Субфебрилитет выше обычного, до 37,5, связан, видимо, с острой вирусной инфекцией.

[gasman]

Буквально 30 минут назад был у нас педиатр. Сказал: про какую-то коробочку в легких и короткий выдох. Надо сказать, что ко всему ещё присоединилась сильная головная боль. Педиатр связывает её с ВЧД из-за повышения температуры. Рефлексы все проверил говорит все ок. Сказала педиатору про терапию ИГКС! Она категорически против!!!!!! Назначила кленбурерол? В итоге не даю ничего (в запасе держу сальбутамол). Я в полной растерянности.

[Dr.Nathalie]

Я бы рекомендовала срочно сменить педиатра.

[Aladdyn]

В конце концов, кленбутерол, вентолин или беродуал Вы используете для снятия бронхоспазма у ребнка - не так уж важно. А вот начало базисной терапии у больного бронхиальной астмой ребёнка - вопрос принципиальный. От этого зависит дальнейшее течение заболевания, выраженность изменений бронхов в последующем, физическое и психологическое развитие ребёнка, наконец.
К сожалению, как правило у педиатров, да и у терапевтов тоже, стероидофобия (боязнь использования гормонов в лечении) очень сильна. Объясняется она тем что в течение долгого времени основным методом базисной терапии был приём гормонов внутрь, который вызывал много побочных эффектов. С тех пор много воды утекло, и сейчас методом выбора во всём мире стало применение ИГКС. Но страх у ряда врачей остался. Тем более, если последняя книжка, которая была прочитана доктором про бронхиальную астму, датирована годами до 1995 (в 1995 году появилась GINA, а у нас ещё позже). Процент назначения правильного лечения при бронхиальной астме отличается В РАЗЫ, в зависимости от того, кто именно занимается лечением больного.
Вам я предлагаю придерживаться мнения, общепринятого во всём цивилизованном (уже и не только цивилизованном) мире. А мнение это изложено в следующих руководствах: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
И если Ваш педиатр имеет свою точку зрения, отличную от взгляда на проблему коллег со всего мира, действительно надо поискать врача не с таким "самобытным" врачебным мышлением.