Ванкомицин-индуцированная иммунная тромбоцитопения

[thorn]

Интересное сообщение в сегодняшнем [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Annette Von Drygalski, M.D., Brian R. Curtis, M.S., Daniel W. Bougie, Ph.D., Janice G. McFarland, M.D., Scott Ahl, B.S., Indra Limbu, M.D., Kelty R. Baker, M.D., and Richard H. Aster, M.D.
Vancomycin-Induced Immune Thrombocytopenia. NEJM 2007 356:904-910

Background Vancomycin has only rarely been implicated as a cause of thrombocytopenia, and there is only limited evidence that this complication is caused by immune mechanisms. We conducted a study to determine whether thrombocytopenia is caused by vancomycin-dependent antibodies in patients being treated with vancomycin.
Methods We identified and characterized vancomycin-dependent, platelet-reactive antibodies in patients who had been referred for testing during a 5-year period because of a clinical suspicion of vancomycin-induced thrombocytopenia. We obtained clinical information about the patients from their referring physicians.
Results Drug-dependent, platelet-reactive antibodies of the IgG class, the IgM class, or both were identified in 34 patients, and clinical follow-up information was obtained from 29 of these patients. The mean nadir platelet count in these patients was 13,600 per cubic millimeter, and severe bleeding occurred in 10 patients (34%). Platelet levels returned to baseline in all 26 surviving patients after vancomycin was stopped. In 15 patients, the drug was continued for 1 to 14 days while other possible causes of thrombocytopenia were investigated. Vancomycin-dependent antibodies were not found in 25 patients who had been given vancomycin and in whom thrombocytopenia did not develop.
Conclusions Severe bleeding can occur in patients with vancomycin-induced immune thrombocytopenia. The detection of vancomycin-dependent antiplatelet antibodies in patients receiving the antibiotic in whom thrombocytopenia develops, and the absence of antibodies in patients given the drug in whom platelet counts remain stable, indicate that these antibodies are the cause of the thrombocytopenia.

В томже номере [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] по лекарственным иммунным тромбоцитопениям.
...IMHO, важно то, у большинства получающих ванкомицин и так достаточно причин для тромбоцитопении (сепсис, ДВС, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, печеночные проблемы). У нас и HIT-антитела не смотрят, не то что ванкомицин-зависимые антитела…

[DmitryTro]

Зная о возможных индуцированных тромбоцитопениях и имея в арсенале отделения счетчик крови (общую лабораторию считать тромбоциты заставить было нереально) - пациентам ОРИТ мониторируем концентрацию тромбоцитов ежедневно. За последние 12 лет все случаи продолжающегося снижения тромбоцитов в отделении (около полусотни) имели и нарастание ПДФ, что расценивалось как критерии ДВС с соответствующей тактикой терапии.
Однако продолжаем рутинно мониторировать концентрацию тромбоцитов.

[thorn]

Сообщение от DmitryTro

За последние 12 лет все случаи продолжающегося снижения тромбоцитов в отделении (около полусотни) имели и нарастание ПДФ, что расценивалось как критерии ДВС с соответствующей тактикой терапии.

Вот я и грущу о том, что у нас нет возможности дифференцировать: толи это ДВС, толи гепарин-индуцированная тромбоцитопения, толи ванкомицин... С гепарином еще куда ни шло - можно заподозрить, а ванко так и будем лить, несмотря на тромбоциты. Особенно у гематологических больных после химиотерапии.
У нас лаборатория более покладистая: при снижении тромбоцитов, выявленном на аппарате всегда перепроверяем глазами – нередко различия в 2 и более раза…

[DmitryTro]

Уточнил у своих коллег по стране: при постоянной вено-венозной гемодиафильтрации в подавляющем большинстве применяется гепарин (по технически-экономическим причинам), значительная часть пациентов, получающих ванкомицин, так же проходит через CVVHDF. Подозрений на тяжелую степень индуцированной тромбоцитопении не встречал никто, включая и отсроченную (тысячи две больных в год).
Это не значит, что индуцированной тромбоцитопении нет, просто мы ее не отмечаем. Хотя в цифры до 1% (HIP, не в Азии) верится с трудом.

[thorn]

Сообщение от DmitryTro

Это не значит, что индуцированной тромбоцитопении нет, просто мы ее не отмечаем. Хотя в цифры до 1% (HIP, не в Азии) верится с трудом.

Мне тоже кажется, что проблема гепарин-индуцированной тромбоцитопении несколько гипертрофирована, хотя большинство пациентов получают гепарин или НМГ. Наверное потому, что HIT-антитела не смотрим? Может в кардиохирургии по-другому...

[DmitryTro]

По диализной службе:
После перехода на синтетические мембраны, отказ от стерилизации этилендиоксидом и от реюза - количество тромбоцитопений сократилось в разы. По экономическим причинам, подавляющее большинство пациентов на нефракционированном гепарине.
Сообщений о гепарин-индуцированной тромбоцитопении практически нет, даже с дального востока. С другой стороны, мало кто в состоянии у диализных пациентов рутинно контролировать тромбоциты.
Но тема гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) неоднократно упоминалась на нефрологических конференциях и, как правило, диализные врачи в курсе, да и тяжелая форма ГИТ была бы выявлена.
А вот я не вспомню, были ли сообщения о гепарин-индуцированной тромбоцитопении на АиР сейшенах?

PS: часты случаи нестерпимого зуда, который купируется переходом на венгерский гепарин.

[thorn]

Сообщение от DmitryTro

А вот я не вспомню, были ли сообщения о гепарин-индуцированной тромбоцитопении на АиР сейшенах?
PS: часты случаи нестерпимого зуда, который купируется переходом на венгерский гепарин.

ГИТ - обзоры по несколько раз в год в основных журналах, хит почти такойже как ICU-полинейромиопатия...

У нас была жуткая ситуация с белорусским гепарином - АЧТВ не двигалось несмотря на огромные скорости введения... Думали на реактив, но перешли на наш щелковский гепарин и все стало нормально работать.