Только АКШ?

[five]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Я хотела бы задать вопрос касаемо моего дедушки. Ему 67 лет. Рост 170см, вес 87 кг. Из перенесенных заболеваний около 30 лет назад была пневмония, около 20 лет назад - язвенная болезнь 12-пк.
8 лет назад он перенес инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с Q-зубцом. После инфаркта продолжают беспокоить боли при ходьбе на 50-100 м , самостоятельно проходят и при остановке и при продолжении движения в течение 1-2 мин. Он утверждает, что боль возникает как только он выходит из дома на улицу, через 50-100м. Затем боль проходит и более не появляется. Во время выполнения домашней работы болей нет, поднимается по лестнице на 5 этаж, работает в саду - боли также не возникают. Одышки, отеков нет. Сразу после инфаркта назначена терапия: зокардис 15 мг, тромбо АСС 100 мг, симвастатин 5 мг, гипотиазид 25 мг, беталок зок 12,5 мг. АД на этом фоне 110-120/70-80, ЧСС 60-70 уд. Несколько дней назад кардиолог добавил кардикет 20 мг утром и вечером.
Последнее ЭКГ от сентября 2014г. (к сожалению, сейчас имею только описание): ритм синусовый с ЧСС 58 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки перегрузки левого предсердия. Особенности в/ж проводимости. Q-зубец в отведениях V1-V3.
ЭхоКГ сентябрь 2014г.:
АОРТА: уплотнена; не расширена; АО(синус Вальсальвы) 41 мм (N до 3,7 мм); АО(восходящ.) 38 мм (N до 3,7 мм); ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: увеличено; ЛП 45мм (N до 4,0 см); объем 84 мл (N до 65 мл); ИОЛП мл/м2
ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: не расширен; КДР 53 мм (N до 5,6 см); МЖП 12 мм; ЗСЛЖ 12 мм (N до 1,1 см)
КДО 102 мл; КСО 50 мл; ФВ 52 %; ЧСС в 1 мин;
ММЛЖ 250 г ; ИММЛЖ 126г/м2 ЛОКАЛЬНАЯ СОКРАТИМОСТЬ: нарушена;
ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК не расширен; ПЗР 3,4 см; СПЖ см
ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ не расширено - 60мл
АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки: уплотнение: ДА; кальциноз: НЕТ
амплитуда раскрытия: не уменьшена 2,2 см (N > 1,5 см); регургитация: Нет степени;
спектр допплерограм неизмененный; градиент сред..4, макс.7 мм рт. ст.; стеноз Нет
Скорость кровотока 136 см/сек; диаметр фиброзного кольца см
МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки не уплотнены; подвижность створок не ограничена
Регургитация Есть 0-1 степени; макс.градиент давления ; ср.градиент давления ;
площадь митрального отверстия см2; диаметр фиброзного кольца см
Трансмитральный поток: Е 42 см/с; А- 78 см/с; Е/А 0,5; е -5,6, Е/е =7,4
ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки не уплотнены; подвижность створок не ограничена; регургитация Есть 0-1 степени; ЛЕГОЧНЫЙ КЛАПАН: Скорость кровотока 110 см/с; регургитация Нет степени;
ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: Нет; СДЛА 22 мм рт. ст.; ДДЛА мм рт. ст.
Нижняя полая вена не расширена, на вдохе спадается 70%
Заключение: Небольшое расширение аорты на уровне син. Вальсальвы. Клапанный аппарат без значимой патологии. Расширение левого предсердия. Концентрическая гипертрофия ЛЖ. Умеренные нарушения локальной сократимости. Глобальная систолическая функция в норме.
ДКГ: ДД1 степени. МР, ТР - незначительные. СДЛА в норме.
КАГ от сентября 2014г.:
- ствол ЛКА - неровные контуры;
- ПМЖА – окклюзия на границе проксимальной и средней третей, дистальное русло контрастируется через межсистемные анастомозы,
ДВ – крупная, 70% стеноз проксимальной трети,
ПромВ – крупная, стеноз проксимальной трети 50%,
-ОА – 90% стеноз проксимальной трети,
-ВТК – окклюзия в устье, дистальное русло фрагментарно контрастируется через внутрисистемные анастомозы,
ПКА – не изменена.

Нас настраивают на АКШ, но очно с кардиохирургами мы пока не общались.
Пожалуйста, ответьте на вопрос только ли АКШ в данном случае?
Возможно ли стентирование?
Какова продолжительность жизни пациентов после АКШ? Каков риск операции, ведь ему почти 70 лет? Стоит ли??
Мы очень переживаем и надеемся на Ваш ответ. Заранее большое спасибо.

[khaertin]

Улучшение прогноза после АКШ в Вашей ситуации сомнительно. Чтобы получить дополнительную информацию можно провести нагрузочные пробы с визуализацией (сцинтиграфия, ЭХОКГ). По международным стандартам эти исследования нужны были еще до коронарографии, чтобы решить вопрос о её необходимости.

АКШ и стентирование могут улучшить качество жизни. Судя по жалобам, оно страдает только в утренние часы, а затем, вероятно начинают работать коллатерали.

Вызывает сомнение регулярный прием пролонгированных нитратов (кардикет). Доза симвастатина очень мала. Целевые уровни ЛПНП - 1,8 ммоль/л. Обсудите с очным врачом необходимость её увеличения или замены на более сильные статины.

[five]

Спасибо большое за ответ!!!
Т.е. и акш и стентирование могут только улучшить качество жизни, но не увеличить ее продолжительность? Если мы откажемся или нам откажут в акш, есть ли смысл в стентировании? Неужели 90% стеноз ОА не нужно никак лечить? Подскажите пожалуйста что нам дальше делать, может быть стоит провести эти дополнительные пробы?
Забыла написать, вместе с назначением кардикета, симвастатин заменили на аторис в дозе 20 мг.
Вы считаете, кардикет стоит отменить?
Очень жду Вашего ответа. Спасибо.

[khaertin]

Стентирование у больных стабильной ИБС продолжительность жизни не увеличивает при любых стенозах. АКШ может улучшить прогноз у пациентов с низкой фракцией выброса, с многососудистым поражением и наличии выраженной ишемии по результатам нагрузочных проб.

Постоянный прием нитратов длительного действия не влияет на прогноз, ведет к привыканию (ослаблению действия). Можно ограничиться короткими нитратами (нитроспрей) в момент появления болей.

На прогноз в Вашем случае достоверно могут повлиять аспирин, ИАПФ, статины в адекватных дозах.

Если за 8 лет не произошло значительного ухудшения самочувствия, я бы не торопился ни с АКШ ни со стентированием. Если есть сомнения, тогда нагрузочные пробы.

[audovichenko]

Толерантность к нагрузке за эти 8 лет менялась? Сразу после инфаркта стенокардия была или нет? Если появилась позже, то когда? Нарастает(ла) частота и/или продолжительность приступов стенокардии?

[five]

Здравствуйте! Со слов дедушки, стенокардия появилась еще до инфаркта, приступы появлялись редко и при более значительных нагрузках, чем сейчас (например, быстрая длительная ходьба). По этому поводу он ничего не принимал.
Сразу после инфаркта, а точнее, через 2 месяца, когда он начал ходить на работу, отметил, появление болей, на которые сейчас жалуется. В других ситуациях боли не возникают. Он утверждает, что характер болей, частота и продолжительность приступов с 2006г. никак не изменилась. Нагрузку выполняет такую же как и до инфаркта: работает по дому, в саду, каждый день выходит на длительную прогулку в парк, он живет на 5 этаже и вынужден подниматься по лестнице каждый день - утверждает, что болей нет, силовые нагрузки мы ему запрещаем.

[audovichenko]

В таком случае, у него не было показаний к проведению коронарографии. И реваскуляризация для него не является обязательной - даже с точки зрения качества жизни (которое, похоже, вполне приемлемое и сейчас).