Боли после гастроскопии

[ambrobenka]

Доброго времени суток.
Женщина, 36 лет, рост 164 см, вес 71 кг.
Обратилась к гастроэнтерологу по поводу дискомфорта в животе, ноющие тупые боли, изжога, отрыжка, метеоризм.
УЗИ органов брюшной полости без патологии.
Биохимия крови - всё в норме.
Была направлена на гастроскопию.
Заключение: поверхностный гастрит, недостаточность кардии и привратника.
Делали сегодня утром, перенесла вообщем-то нормально, правда было много рвотных позывов, отчего сильно сокращался желудок. Взят кусочек на биопсию и на наличие хеликобактер.
У меня вопрос такой: нормально ли, что сейчас желудок побаливает?Не постоянно, типа немножко схватит и отпустит. Аппетит не нарушен, легкая тошнота, рвоты, поноса нет.
До результатов биопсии получаю след. лечение: ганатон, ультоп, фестал, маалокс.

[Tivlebi]

Фестал убрать, а в остальном нормально. Маалокс через 1,5 часа после еды и не совмещать с другими препаратами.

[ambrobenka]

А почему фестал убрать?

[Tivlebi]

В его состав входят желчные кислоты и ферменты поджелудочной железы. Совершенно непонятно, с какой целью он назначен.
Чтобы оценить переваривание, нужна копрограмма, она не проводилась. При недостаточности переваривания назначают ферменты. А для чего желчные кислоты при наличие собственной печени и нормальных желчевыводящих путей - для меня загадка.

[ambrobenka]

Было назначено для улучшения пищеварения. И особенно при переедании в праздники.

[Tivlebi]

При переедании - пусть будет. Хотя лучше не переедать. Но на каждый день не надо.

[ambrobenka]

Я не переедаю уже много лет.
Сбросила 30 кг.
Спасибо Вам за ответы!

[alexdr]

Сообщение от Tivlebi

Чтобы оценить переваривание, нужна копрограмма

Я полагаю, что речь идет о диагностике внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы? А иначе какие еще показания для назначения ферментов, и тут я с Вами совершенно согласен. Доктор, где я могу прочесть, что для диагностики этого состояния нужно выполнить копрограмму? И почему "переедание" тоже является показаниям к назначению ферментов? И последний, совсем уже глупый вопрос: зачем на фоне прима ингибиторов протонной помпы нужен маалокс?

[Tivlebi]

Сообщение от alexdr

Я полагаю, что речь идет о диагностике внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы?

Почему же? Копрограмма показывает суммарно насколько полно поступившая в жкт пища расщепляется и всасывается. Интерпретация результатов производится с учетом результата исследования и клиники.

Сообщение от alexdr

И почему "переедание" тоже является показаниям к назначению ферментов?

Не является. Но если пациенту очень хочется, то вреда от них не будет.

Сообщение от alexdr

зачем на фоне прима ингибиторов протонной помпы нужен маалокс?

Я его не назначала. Но вреда от него опять же нет ) Хотя польза сомнительна. Но дайте же шанс лечащему врачу после получения результатов биопсии оставить только то, что нужно.

[alexdr]

Спасибо за ответ, доктор

Зайду с другой стороны, коль речь пошла о фестале. Правильно ли я понимаю, что единственным поводом для его назначения в данном конкретном случае была бы мысль о возможной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы? Или Вы считаете, что лечащий доктор мог руководствоваться и какими-то другими соображениями, назначая этот препарат, типа чего-то там не очень качественно переваривается, как показывает копрограмма? Задам этот вопрос так: какое из изменений в копрограмме может натолкнуть врача на мысль о необходимости назначения этого препарата? Где можно можно прочесть о том, что для решения вопроса о необходимости назначения панкреатинов нужно выполнить копрограмму?

Сообщение от Tivlebi

Почему же? Копрограмма показывает суммарно насколько полно поступившая в жкт пища расщепляется и всасывается.

Могу ли я увидеть ссылки на рекомендации каких-либо профессиональных гастроэнтерологических ассоциаций на необходимость выполнения данного теста для оценки хоть чего-нибудь, на основании чего можно было бы принимать клинические решения?

Сообщение от Tivlebi

Не является. Но если пациенту очень хочется, то вреда от них не будет.

О! Думаю, что это правильно поставленный акцент! Пусть пациент знает цену такому назначению и сам принимает решение что делать с подобным советом (я так думаю, в основном маркетологов фармфирм).

Сообщение от Tivlebi

Я его не назначала. Но вреда от него опять же нет ) Хотя польза сомнительна. Но дайте же шанс лечащему врачу после получения результатов биопсии оставить только то, что нужно.

Ну, да, вреда, возможно и нет, кроме ущерба кошелку пациента. Вот интересно, а какие результаты биопсии могут хоть как-то поменять идею сочетания ингибиторов протонной помпы и антацидов? Точнее, какие мысли могли быть у лечащего доктора, назначающего подобную комбинацию? Единственной идей мне представляется назначение антацида на высоте изжоги для получения немедленного эффекта, в то время, как ИПП дадут хороший эффект минут через 30-40.

[Tivlebi]

Ферментные препараты могут назначаться при обострении панкреатита даже без внешнесекреторной недостаточности. Но данных за обострение, в данном случае, как и за панкреатит (как и за внешнесекреторную недостаточность - если не считать за признак то, что больная похудела, когда преднамеренно боролась с ожирением) мы не видим. Может быть доктор видит. Но если ферменты и нужны, то выбор препарата, содержащего желчные кислоты, неудачен.
Показание к ферментам: обострение панкреатита, либо внешнесекреторная недостаточность.
А что вы предлагаете для диагностики внешнесекреторной недостаточности, помимо клиники и копрограммы? )

На счет биопсии, дело не в том, что будет в результате, а дело в том, чтобы пациент пришёл к врачу повторно и врач, имея исследования на руках, назначил лечение. Очень нечестно критиковать доктора, который ставил диагноз и назначал лечение без результатов обследования в тот момент, когда у тебя есть результаты обследования (с одной стороны), пациент не предъявит тебе претензий по поводу того, что ему не помогло (с другой стороны), потому что ты консультант форума и ни за что ответственности не несешь.

[alexdr]

Спасибо за ответ, доктор!

Думаю, дальше может начаться дискуссия, которая напрямую не имеет отношение к теме топикстартера, и поэтому, совершенно не буду возражать, если эту часть темы модераторы перенесут куда-нибудь из консультативного раздела в дискуссионный.

Сообщение от Tivlebi

Очень нечестно критиковать доктора, который ставил диагноз и назначал лечение без результатов обследования в тот момент, когда у тебя есть результаты обследования

Еще раз спрошу, какие результаты обследований, назначенных лечащим врачом топикстартера, могут повлиять на решение назначить антацид в комбинации с ИПП? Единственную, доступную моему пониманию ситуацию я обрисовал выше. Но этот момент отдельно оговаривается с пациентом. Хотя могу допустить, что топикстартер недостаточно четко расставил акценты. Когда-то давно мои преподаватели называли это словом полипрагмазия. Если я ошибаюсь, поправьте меня.

Сообщение от Tivlebi

Ферментные препараты могут назначаться при обострении панкреатита даже без внешнесекреторной недостаточности.

Могут, не могут - это все лирика. У нас много чего может назначаться много при чем. Показано или не показано - это совсем другая ситуация. А именно, существует ли эвиденс того, что назначение конкретного препарата может улучшить ситуацию пациента или таких свидетельств нет. Вон, как нам нам рассказали маркетологи фармфирм, панкреатические энзимы могут назначаться при переедании. И что теперь нам делать вот с таким?

Сообщение от ambrobenka

Было назначено для улучшения пищеварения. И особенно при переедании в праздники.

Правильно ли я понимаю, что мы ведем речь о хроническом панкреатите, ибо при остром панкреатические ферменты не используются? Тем более, как Вы верно заметили

Сообщение от Tivlebi

данных... , в данном случае, ... за панкреатит (как и за внешнесекреторную недостаточность ...) мы не видим.

Сообщение от Tivlebi

Показание к ферментам: обострение панкреатита, либо внешнесекреторная недостаточность.

Что такое обострение панкреатита? Меня учили, что показанием к ферментотерапии может являться попытка купировать боль при хроническом панкреатиты (правда данные об эффетивности такой опции противоречивы).

Thus far six randomized, prospective, double-blind trials have attempted to delineate the effectiveness of orally administered pancreatic enzymes to decrease pain in patients with chronic pancreatitis. Two studies using enzymes in non–enteric-coated (tablet) form reported a benefit.[261,262] Four other studies using enteric-coated microsphere preparations showed no benefit.[263-266] The difference between these studies may reflect patient selection but may also reflect the different choice of enzyme preparations (Table 59-7). The feedback-sensitive part of the small bowel appears to be the most proximal portion, and enteric-coated preparations may not release the majority of their proteases until they reach the more distal small bowel. Non–enteric-coated enzymes might therefore be needed for adequate delivery of serine proteases to the duodenum. A meta-analysis combining all these studies concluded that enzymes do not reduce pain,[267] but the combined analysis methodology may not be appropriate in this instance given the proposed mechanism just discussed.

Что касается терапии внешнесекреторной недостаточности, то

As noted, although patients with chronic pancreatitis may maldigest fat, protein, and carbohydrates, it is the fat maldigestion that is the principal clinical problem. It has been estimated that 30,000 IU (or about 90,000 USP units) of lipase delivered to the intestine with each meal should be sufficient to eliminate steatorrhea.[307] This corresponds to approximately 10% of the normal pancreatic output of lipase.[152] Lower dosages of enzymes can improve but not completely correct steatorrhea. It would seem relatively straightforward to achieve this goal with the use of enzyme supplements, but a number of factors limit the effectiveness of commercially available enzyme supplements.

Сообщение от Tivlebi

А что вы предлагаете для диагностики внешнесекреторной недостаточности, помимо клиники и копрограммы? )

А почему я что-то должен предлагать? Все что могло быть на текущий момент предложено, думаю, уже [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Там нет копрограммы. Должен ли я скопировать сюда главу из учебника для дополнения того, что Вы сможете увидеть по ссылке? Там действительно есть много чего помимо клиники и копрограммы.

Сообщение от Tivlebi

На счет биопсии, дело не в том, что будет в результате, а дело в том, чтобы пациент пришёл к врачу повторно и врач, имея исследования на руках, назначил лечение.

Чтобы пациент пришел ко врачу повторно, врач должен об этом пациенту сказать. Что делать с этим советом взрослый совершеннолетний и дееспособный пациент решить сам. Врач пациенту не нянька, но он должен честно предлагать пациенту лучшую на текущий момент терапию в зависимости от сложившейся диагностической гипотезы.

Как-то так...

PS. А вот нужны ли топикстартеру результаты биопсии на хеликобактер при озвученном диагнозе и эндоскопической картинке - это тоже предмет для дискуссий, правда, у нас для такой дискуссии сейчас может быть мало данных.

[Tivlebi]

О, спасибо за эластазу, будем знать, если понадобится *пошла перечитывать учебник*

На счет биопсии, нужны ли ее результаты и пр. Действительно предмет отдельной дискуссии.

Как и на счет деонтологии. Вам важнее кошелек пациента, а я считаю, что важнее эффект от лечения, в том числе субъективное улучшение самочувствия. Поэтому я изъяла из назначенной неизвестным мне доктором терапии только то, что заведомо неполезно. А в остальном, доверие к врачу важнее. Пока врач не делает что-то вредное для пациента. Вы же не возьметесь лечить топикстартера, так что зачем подрывать её доверие к её лечащему доктору?

[Tivlebi]

В данном случае я бы и полезность омепразола поставила под сомнение ) То, что описывается, как поверхностный гастрит, зачастую нормальная слизистая, нет? )) Налицо изначально только синдром функциональной диспепсии. А какова при нём эффективность антисекреторов? )))

[ambrobenka]

Очень интересно вас почитать, уважаемые доктора.
Прям засомневалась в назначенном лечении.
Я думала, что гастроскопия "поставила" мне диагноз.
Иногда приходит мысль: "А не испортила ли я себе желудок своей диетой..."