#1
|
|||
|
|||
Конфликтные результаты диагностики. Подозрение на атрофический гастрит.
Мужчина 37 лет, BMI 19. Веду здоровый образ жизни, занимаюсь спортом.
Прошел обследование в гастрологии с жалобами на тянущую боль-дискомфорт в правом подреберье Чувство жжения вверху живота диспептические симптомы - козий кал, метеоризм повышенная базальную температуру (36.9-37.0, но ощущается, до этого всегда была 36.5-36.6) До этого никогда жалоб на ЖКТ не имел, диспептические синдромы с переменным успехом проявляются в течении 2-х лет. Склонен к тревожным состояниям, замечаю в последние годы ухудшение моментальной памяти и вообще недостаток концентрации. Во время осмотра врач отметила что лимфоузлы в норме, в районе двенадцатиперстной есть напряжение, пальпация в месте дискомфорта в правом боку не болезненная. Язык обложен желтоватым налетом. Узи - паталогий не выявлено. Гастроскопия Желудок - На верхушке луковицы по передней стенке рубец от язвы, в желудке натощак секреторная жидкость, желудок хорошо распрямляется воздухом, складки сохранены, эластичны. Слизистая умеренно гиперемирована. Привратник округлой формы, перестальтирует. Двенадцатиперстная кишка - Луковица умеренно деформирована, Слизистая гиперимирована. Заключение эритематозная гастропатия, зарубцевавшаяся язва луковицы 12п. На словах эндоскопист сказала что все нормально, каких то проблем она не видит. Заборов для гистологии не делала. Гельминты - одноразовый анализ кала и антитела - отрицательно. Фекальная эластаза - 359,8 в норме. 13С Мочевинный тест на H. Pilory - Избыток 13С через 30 мин = 0.0 отрицательно. Печеночные и почечные пробы - все в норме. АТ к глиадину и трансглутаменазе - 4,7 - в норме Цинк норма Гемоглобин 140 Железо 12.38 (11.6-31.3), ферритин 33,9 (22-322), ОЖСС 57 (45.5-81.9) Проконсультировался здесь на форуме, подозрение железодефицит, пробовал принимать сульфат железа (сорбифер), начались спецэффекты со стороны ЖКТ - отменил чтобы не усугублять. ТТГ -норма. Врач приписала дробное питание, контролок, холоплант, энтероспазмил, пробиотик лациум. Обращение к врачу произошло на фоне стресса и околодепрессивного состояния которое начало углублятся с медицинскими проблемами, поэтому обратился к психиатру и принимаю сульпирид и антидепрессант миртазапин. Делал гастропанель, срок исполнения там 3 недели, поэтому результат пришел позже. Оборудование BIOHIT, Гастрин 17 после стимуляции. Пепсиноген 1, 68.5 Пепсиноген 2, 7.2 Соотношение PGI/PGII = 9.5 Гастрин-17 после стимуляции 0.6 pmol/l (<5 атрофия антрального отдела) H.pilory LgG 63.7 EIU (>=38EIU Положительный) Сразу же на листочке с анализом написан предполагаемый диагноз и лечение(маастрихт 2000): Атрофический гастрит с поражением антрального отдела, вызванный H. Pylori инфекцией. Риск рака повышен в 18 раз. Риск язвенной болезни желудка и 12п кишки в 10-20р. Слизистая тела желудка без признаков атрофии, секреция кислоты нормальная или повышена. Гастроскопия настоятельно рекомендована, эрадикация H. Pylori настоятельно рекомендована. Увидев такой анализ, честно говоря, испугался и антидепрессант не помог )) Как раз закончился курс контролока (14д*40, 14*20) и возобновилось чувство жжения вверху живота. Базальная температура на протяжении лечения не менялась, в последние два дня поднялась вечером до 37.3-37.5. Попал на прием к врачу, она сказала что доверяет больше результату гастроскопии и 13С мочевинного теста, необходимости в ещё одной гастроскопии не видит. Врач с репутацией и большой практикой, обосновывает это своим опытом и опытом эндоскописта, которая не увидела проблемы при гастроскопии. По её мнению причину температуры нужно искать отдельно от ЖКТ. Порекомендовала сделать УЗИ щитовидки. Хотется согласится с доктором и жить дальше счастливо, но смущает то что врач вообще не увидела проблемы с низким гастрином и высоким PGI/PGII в гастропанели. Сниженный ферритин намекает на возможные проблемы со всасыванием железа. Тревожность и ухудшение памяти на недостаток B12. На всякий случай сдал ещё В12, жду результата. Хочется получить второе мнение. Сделать ли ещё одну гастроскопию с гистологией ? (не хочется зря делать инвазивную процедуру) Сдать ли повторно гастропанель ? С гастропанелью у нас напряженка, в Киеве по сути только в этой клинике и делают. В коммерческих лабораториях есть в Synevo, но там Гастрин похоже делают базальный, без стимуляции, так что сравнения лоб в лоб не получится. |
#2
|
||||
|
||||
Уважаемый Андрей! оснований для паники нет.
Что у Вас есть: сочетание 1) Хронического антрального НР-ассоциированного гастрита (атрофического, но насколько выражена атерофия без биопсии сказать трудно). 2) Нр-ассоциированноя язвеннойболезни 12п.к. Язва сейчас в стадии рубца. 3) Функциональной диспепсии - которая и дает Вам клинические проявления ( первые два заболевания бессимптомные- язва в стадии рубца - повторюсь). Гастропанель достаточно точный метод. Но уровень пепсиногенов и.что важно, их соотношения у Вас хорошие. Ни гастропанель, ни ФГС с биопсией СЕЙЧАС повторять не нужно. У Вас имеются абсолютные показания к эрадикации хеликобактера. Проведите. Схему согласуйте с гастроэнтерологом очно.Обязательно проведите контроль эрадикации. ФГС с биопсией из антрального отдела и тела желудка можно провести через 1 год. При невысокой выраженности атрофии ( надеюсь у Вас так и есть) она обратима. |
#3
|
|||
|
|||
Спасибо, Олег Вячеславович !
Очень признателен за Вашу помощь. Постараюсь уже завтра начать эрадикацию. Диспепсия должна пройти с устранением хеликобактера ? В доказательной медицине есть какая то схема лечения или рекомендации по этому поводу ? Очный врач советовала дробное питание, тщательно пережевывать пищу, белковое блюдо за пару часов до отхода ко сну(для снижения кислотности), что я и пытаюсь соблюдать. |
#4
|
||||
|
||||
1. Диспепсия может не уйти. Эффективность эрадикации при ней низкая. тактику лечения диспепсии определите с лечащим врачом.
2. Цель эрадикации: уничтожение Нр-инфекции, уменьшение степени воспаления и как его следствия - атрофии - в желудке. + профилактика рецидивов язвы! 3.Мы пользуемся рекомендациями Российской Гастроэнтерологической Ассоциации ( а она опирается на соглашение Маастихт - 4). Это что касается доказательности лечения. 4. Рекомендации по питанию - как Вам велит лечащий врач. Режимить ![]() |
#5
|
|||
|
|||
Добрый день, Олег Вячеславович.
Прошу совета в направлении дальнейшего лечения. Прошел эрадикацию. 14 дней Флемоксин 1000*2, Клацид 500*2, Контролок 40*2. Во время эрадикации началась изжога, внепищеводные проявления ГЭРБ - кашель, хриплый голос. Во время эрадикации понял что из за неопределенности в диагнозе начинаю "сьедать себя", поэтому сразу после курса записался на гастроскопию с гистологией. Врач посоветовала ведущую в наших пенатах лабораторию, гастроскопию делали в медицинском сне. Собственно гистология подтвердила Ваше мнение о том что это HP ассоциированный атрофический гастрит в начальных стадиях. Пищевод свободно проходим, Слизистая оболочка его розовая. Кардия смыкается. Желудок обычной формы. Содержит натощак секреторную жидкость, слизь. Свободно распрямляется воздухом. Складки желудка обычной формы. Перистальтика активная. Слизистая оболочка гиперимирована очагово в антруме. При осмотре в режиме узкоспектральной эндоскопии с оптическим увеличением визуализируется очаговое истончение слизистой оболочки желудка. Биопсия. По малой кривизне н/3 тела желука, ближе к передней стенке определяется очаговое утолщение слизистой оболочки размером до 1 см с регулярным рельефом поверхности. Биопсия. Привратник обычной формы, смыкается. Луковица ДПК: обычной формы. Залуковичный отдел ДПК: не деформирован, складки выражены. Слизистая оболочка розовая. При осмотре в режиме узкоспектральной эндоскопии с оптическим увеличением ворсинки очагово сглажены - Биопсия. Заключение Атрофия слизистой ДПК ? Эритематозная гастропатия. Гистология. (перевод с украинского) 1. В материале ткань слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с умеренной диффузной лимфогистиоплазмоцитарной инфильтрацией стромы, но четкие морфологические признаки целиакии (увеличенного количества лимфоцитов интраэпителиально и в толще ворсин, атрофия ворсин и потеря клетками ворсинок, увеличенное количество плазмоцитов в собственной пластинке) отсутствуют. 2. В материале кусочки слизистой оболочки фундального отдела желудка со слабой атрофией желез (+), со слабой лимфогистиоплазмоцитарной инфильтрацией стромы(+) без нейтрофилов (0), секреция сохранена, в просвете желез и в контакте с эпителием выявляется небольшое количество Helicobacter Pylori. 3. В материале кусочки слизистой оболочки антрального отдела желудка со слабой атрофией желез (+), со слабой лимфогистиоплазмоцитарной инфильтрацией стромы(+) без нейтрофилов (0), секреция сохранена, в просвете желез и в контакте с эпителием выявляется небольшое количество Helicobacter Pylori. Патогистологический вывод (диагноз) Хронический дуоденит вне обострения. Хронический тотальный бактериальный гастрит вне обострения. Стадия гастрита по системе OLGA-1. Единственное смущает что 2-я группа образцов была из тела желудка, а в гистологическом заключении фундальный отдел. Понимаю что это была не совсем умная идея делать гистологию сразу после курса эрадикации, и лечащий врач отговаривала от этого. Но если на второй день после эрадикации Helicobacter Pylori была обнаружена, то похоже нужно планировать вторую попытку эрадикации. Вот тут и проблема потому что в своей предыдущей истории я, похоже, задел почти все антибиотики которые применяются для эрадикации. По урологическим проблемам когда то пил Левофлоксацин и метронидазол, от простуд Азитромицин. После окончания приема ИПП симптомы ГЕРБ вроде бы пропали, осталась только отрыжка. Сейчас принимаю только Де-Нол, периодически прокинетики перед едой. Лечащий врач в отпуске, будет во второй половине января, тогда же согласую с ней и начну схему эрадикации. Понимаю что на данном этапе я должен решать свои проблемы с лечащим очным врачом. Но мой новый врач современный и открыта к чужому мнению. Хочется обратится к Вашей интуиции, какую схему эрадикации лучше применить по Вашему опыту ? использовать классическую схему 2-й линии с Де-нол, тетрациклин, ИПП, метронидазол ? или исключить метронидазол, так как мой HBP, вероятно, уже вторично резистентный и применять какие то другие схемы. На фоне применения ИПП в 2-й дозе у меня начинаются проблемы с изжогой, не хочется чтобы они стали постоянными, поэтому уж если нужно будет опять принимать ИПП, то хочется чтобы курс был максимально эффективным. Заранее Спасибо и с Новым годом и наступающим Рождеством ) |
#6
|
||||
|
||||
Уважаемый Андрей!Контроль эрадикации проводится не ранее чем через 4 недели после эрадикации!
Что Вами не было соблюдено. поэтому думать о терапии второй линии рано. И надеюсь, не будет в ней необходимости. Для контроля эрадикации используйте тест определения антигена хеликобактера в кале. ФГС не нужна. Условие для контроля - НЕ принимать ИПП 4 недели, |
#7
|
|||
|
|||
Спасибо )
|
#8
|
|||
|
|||
Добрый день
На текущий момент остались симптомы которые не покрыты диагнозом гастрита, хочется разобраться в чем причина. Напомню, биопсия показала хронический атрофический гастрит OLGA-1, хронический дуоденит, все вне стадии обострения. На момент первичного обращения была язва в стадии рубца, которая зажила. После курса эрадикации (началось прямо во время курса) добавился ГЭРБ с обычными и внепищеводными проявлениями (кашель, сиплый голос). Кроме того после курса эрадикации появилась ещё и постоянная отрыжка, и до и после еды, даже заметил небольшую утром сразу после пробуждения. Очный врач провела кратковременную PH метрию. С её слов "PH пищевода 5, кислотность желудка повышена особенно в пилорическом отделе" По поводу ГЭРБ вообще ничего не понятно, почему это началось во время приема ИПП непонятно. Очный врач предлагает снова начать принимать ИПП, для борьбы с ГЭРБ, но мне не хочется. Во-первых ещё нет контроля эрадикации, а принимать ИПП с живыми Helicobacter неразумно. Во-вторых симптомы ГЭРБ как раз и начались на фоне ИПП. В третьих я посмотрел свой генетический анализ в 23andMe, у меня генотип ультрабыстрого метаболизма ИПП (CYP2C19*17, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), возможно, нужно пересмотреть схему применения ИПП. Так же в первичных жалобах было необьяснимое плохое самочувствие, субфебрильная температура, ночной пот. Оглядываясь назад, мне кажется что это было больше похоже на какую то интоксикацию, кроме всего прочего это сказывалось на мозговой деятельности. Плохая память, раскоординированность, трудно выполнять задачи требующие концентрации. Эти симптомы ослабились, но все равно присутствуют. Утром и поздно вечером температура и самочувствие нормальные, днем, в районе 13 температура поднимается до 37, самочувствие ухудшается. Раньше пульс в покое (сразу после пробуждения) был 58-60, сейчас около 74. У меня есть подозрение что это может быть связано с диетой. Во время первичного обращения я употреблял довольно много шоколада. Сейчас урезал быстрые углеводы, самочувствие чуть улучшилось, мозг стал работать лучше, но трудно сказать связано ли это. Из симптомов в этом направлении ещё и себорейный дерматит на лице и скальпе, с ограничением углеводов резко уменьшился. В животе часто что то бурлит, на фоне углеводов бурлит ещё сильнее. Ко всему ещё добавим железодефицит, в последем тесте гемоглобин упал до 135, периодически темнеет в глазах при резком вставании. Из ненормальности анализов есть ALP на нижней границе нормы (38), альбумин на верхней границе 51.9 (при общем белке 71.8). Лейкоцити ниже нормы 3.8, из за этого все абсолютные показатели в лейкоформуле тоже вне нормы. Холестерин 5.66 (5.2-6.2 условный риск), ЛПНП 3.38 (3.37-4.12 пригранично высокий уровень), кальций 1.16 (1.16-1.32) В12 = 345 (191-663), Витамин D общий 45 (30-50), но это на фоне приема мультивитаминов. В общем жесть )) Очень мешает отрыжка и ГЭРБ. Добавить ещё плохое самочувствие и совсем все безрадостно. Может посоветуете что то из направлений диагностики ? Я бы заподозрил избыточный бактериальный рост и интоксикацию связанную с этим, но в Киеве даже проверить это толком некак. у нас есть только водородные дыхательные тесты, они могли бы подтвердить SIBO-D с преобладанием диарреи, у меня же диарея раз в 3 года, скорее склонность к запорам (козий кал), тут нужен метановый тест который в Киеве нигде не проводят. Кроме того в этом случае вероятно снижение впитывания витамина D, чего у меня нет судя по анализам. Я понимаю что все эти мои искания это не к добру, и я уже точно стал медицинским ипохондриком ) Но все это на фоне того что симптомы сильно ухудшили качество жизни, а врачи не могут точно диагностировать причину, молчу уже о лечении. При этом ещё 4 месяца назад "ничего не предвещало" и из симптомов был только себорейный дерматит, который я держал под контролем и, возможно, в слабой степени, ухудшение мозговой деятельности. |
#9
|
|||
|
|||
Прошу считать предыдущий вопрос недействительным ).
Подскажите пожалуйста предпочтительный вариант действий. По поводу первичных жалоб на субфебрильную температуру и ночные поты гастроэнтеролог направил сделать флюорографию на ТБ. В процессе флюорографии я попал на прием к участковому терапевту, тот посоветовал сделать тест на ВИЧ и сделать УЗИ щитовидки. Флюорография без патологий. (цифровой снимок в хорошей лаборатории, если бы была патология то распечатали бы, а так при мне посмотрели и дали только бумажку) ВИЧ отрицально (правда аптечный CITO ИФА тест, но должен быть достоверным так как никаких спорных моментов за прошедший год не было) УЗИ щитовидки - изоэхогенное образование 7,6*6мм. И увеличение лимфоузлов шеи - с обеих сторон (с/3 шеи) визуализируются единичные несколько увеличенные л/у с нарушением дифференцировки. Заключение: УЗ признаки фокального образования в левой доле, щейной двухсторонней лимфоаденопатии. Сразу же сделал ещё одно УЗИ уже в специализированной эндокринологической клинике (оборудование хуже, опыта у диагноста больше) В заключение кроме узла в щитовидке: Вдоль сосудистых пучков единичные лимфоузлы до 1,3*2,5*0,7 см. Последние недели 4 ночной пот не беспокоит, точнее что то есть но на уровне "немного вспотел" к утру на уровне груди, не уверен что это все ещё симптом. Чувства лихорадки как раньше нет, температура может быть больше днем (до 37), вечером и утром нормальная. Как раз месяц назад закончил курс эрадикации хеликобактера Не могу исключить того что пот и температура это психосоматика, сейчас чувствую себя спокойней чем на момент первичных жалоб. (3 месяца назад). Из несущественного есть ещё тянущее ощущение с правой стороны шеи, но не уверен, возможно это связано со спортом. Из подозрительных анализов есть ещё лейкоциты на нижней границе нормы, ферритин 33, вторичный иммунодефицит 1 степени по иммунограмме (не склонен её воспринимать серьезно так как лейкоциты там в 1.5 раза больше чем в ОАК, %лимфоцитов в 2 раза меньше чем в ОАК, зато написано тут же что нужно эхинацею принимать - странно это все) Диагност УЗИ посоветовал продиагностироваться у фтизиатра, но не могу найти никого по знакомству, а идти искать внелегочный туберкулез в тубдиспансер не предвещает успеха. Тем более ещё в детстве Манту был положительным, что ещё можно диагностировать непонятно. Участковый терапевт тоже не воодушевил. Собственно вопрос - к какому врачу теперь идти ? Фтизиатр ? Инфекционист ? К онкологу ? Или считать что проблемы нет ? Имеет ли смысл искать возможность сделать пункцию или биопсию л/узла чтобы решить этот вопрос "на берегу" ? P.S. Может можно исключить туберкулез ? согласно [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ESR увеличен у 79.3% больных, CRP у 63.1%, а у меня они на нижних значениях. |