частые рецидивы отита у ребенка. не помогают антибиотики

[irinavalerevna]

Здравствуйте. Девочка 3 г 9 мес. Рост 100 см, вес 17,1 кг. Атопический дерматит с 2 мес до 1,5 лет. На грудном вскармливании до 11,5 мес, мама на жесткой диете (безмолочной в том числе). Привита с небольшими отклонениями от графика прививок. В 1 г и 1 мес стационарное лечение в инфекционном отделении с диагнозом острый бронхит, ОРВИ, острый инфекционный гастроэнтерит (последний подхватили уже в инфекционном отделении).
С февраля 2016 г ходит в сад. С февраля 2016 ежемесячные обострения катарального двустороннего отита.
Февраль 2016 - зеленые сопли, кашель, боль в ушах, температура до 38. Лечение амоксиклав 5 мл 2 р в день, полидекса в нос и уши с положительным эффектом
Март 2016 г - зеленые сопли, температура до 39,5, боль в ушах. Лечение - амоксиклав 5 мл 2 р в день, полидекса в нос с положительным эффектом
Конец апреля- начало мая 2016 г - зеленые сопли, кашель, температура до 38.
Посев из носа от 30.04.16
1 Бранхамелла цатаррхалис 10^4 КОЕ/тамп
2 Морахелла нонлиqуефациенс 10^5 КОЕ/тамп
3 Хаемопхилус инфлуензае 10^4 КОЕ/тамп

Чувствительность к препаратам 1 2 3
АМПИЦИЛЛИН (1,2,3) Р С С
АМПИЦИЛЛИН/СУЛБАЦТАМ (2,3) С С
АМОХИЦИЛЛИНЕ ЦЛАВУЛАНАТ(1,3) С С
ЦЕФОХИТИН (2) С
ЦЕФУРОХИМЕ (1,2,3) С С Р
ЦЕФУРОХИМЕ АХЕТИЛ (2) С
ЦЕФОТАХИМЕ (1,3) С С
ЦЕФАЦЛОР (1,3) С Р
ЦЕФТАЗИДИМЕ (2) С
ЦЕФТРИАХОН (2,3) С С
ЦЕФОПЕРАЗОНЕ-СУЛБАЦТАМ (2) С
ЦЕФЕПИМЕ (2) С
ЦЕПХАЛОТИН (1,3) С С
ИМИПЕНЕМ (2) С
ГЕНТАМИЦИН (2) С
ТОБРАМЫЦИНЕ (2) С
АМИКАЦИН (2) С
НАЛИДИХ АЦИД (2) С
ЦИПРОФЛОХАЦИН (2,3) С С
ОФЛОХАЦИН (1,3) С С
ЛЕВОФЛОХАЦИН (3) С
МОХИФЛОХАЦИН (3) С
ТЕТРАЦЫЦЛИНЕ (1,2,3) С С С
ДОХЫЦЫЦЛИНЕ (3) С
ТИГЕЦЫЦЛИНЕ (2) С
ЦО-ТРИМОХАЗОЛ (1,2,3) Р С Р
НИТРОФУРАНТОИН (2) С
РИФАМПИЦИН (1,3) С С
ЧЛОРАМПХЕНИЦОЛ (1,2,3) С С С
Комментарий С - чувствительный. Р - устойчивый. И - умеренно устойчивый.
Осмотр ЛОР - течение гнойного риносинусита, фарингит, гиперплаз неб минд 1-2 ст, гиперплаз аден минд 2 ст, двусторонний катаральный отит. Лечение (на момент осмотра посев еще не был готов) - в нос ринофлуимуцил, аква марис, авамис, цефотаксим (р-р для внутримышечного введения разводила и закапывала в нос), в уши отофа, внутрь клацид 250 мг - 3 мл 2 р в день 7 дней с положительным эффектом.
С 27.05.16 по 04.06.16 стационарное лечение с диагнозом двусторонний острый катаральный отит, ОРВИ, аденоиды 1 ст. Лечение - цефтриаксон 850 мг 1 р в сут внутримышечно, нафтизин, сиалор в нос, фурацилиновый спирт в уши на турунде, ФТЛ 3 дня. Рентгенограмма носоглотки от 31.05.16 - воздушный столб носоглотки неравномерно незначительно сужен. Выписаны с выздоровлением.
18.06.16 - зеленые сопли, сухой кашель, температура до 37,5. ЛОР- течение гнойного риносинусита, гнм 1-2 ст, гам 2 ст, евстахеит слева.
Посев на флору из зева от 18.06.16
№ Выделенные микроорганизмы КОЕ/г
[ 1 ] Хаемопхилус инфлуензае 10 х 6
[ 2 ] Стапхылоцоццус ауреус 10 х 4
[1] [2]
Азитромицин (2) С
Амоксициллин/Клавулановая кислота (1,2) С С
Ванкомицин (2) С
Доксициклин (2) С
Кларитромицин (2) С
Левофлоксацин (1,2) С С
Моксифлоксацин (1,2) С С
Хлорамфеникол (1) С
Цефокситин (2) С
Цефотаксим (1,2) С С
Цефтриаксон (1) С
Цефуроксим (2) С
Ципрофлоксацин (1,2) С С

* С - чувствителен, И - умеренно-устойчив, Р - устойчив
Лечение в нос називин, аквамарис, назонекс, офтаквикс (левофлоксацин) по схеме с положительным эффектом. ФТЛ - лазер (нос, затыл обл, уши) + электрофорез с КИ эндоурально 7 раз левое ухо и 7 раз правое. Далее Отофаг гель по 0,5 мл в каждый носовой ход 2 р в день на протяжении 1 мес. В августе отдых на море, итого ремиссия с конца июня до конца сентября 2016.
25.09.16 осиплость голоса, сухой кашель, на следующий день после приема таблеток от кашля (мукалтин) кашель с трудноотходимой мокротой, температура от 37,3 до 38,2 с 26.09.16 по 28.09.16, ринит (прозрачное жидкое отделяемое в течение 3 дней, с 28.09.16 зеленые сопли). Лечение ингаляции с амбробене, орвирем по схеме, офтаквикс (левофлоксацин) в нос в течение 3 дней, ингаляции с Боржоми, на уши не жалуется. С 28.09.16, учитывая сохраняющуюся температуру в течение 3 дней, подключили Супракс (по назначению педиатра) 5 мл 1 р в сут 7 дней с положительным эффектом. Выписаны в сад 04.10.16. В ночь с 06.10.16 на 07.10.16 дочь пожаловалась на боль в правом ухе, часто просыпалась, вертелась, стонала. Температуры нет, соплей, кашля тоже нет. ЛОР от 08.10.16 – течение гнойного риносинусита, гнм 1-2 ст, гам 2 ст, двусторонний евстахеит. Со слов ЛОР врача, по задней стенке скудно зеленые сопли, справа ухо красное, слева незначительно. Назначено лечение – в нос аквамарис, назонекс, офтаквикс (левофлоксацин), внутрь эреспал, в уши смесь левосина с борным спитром на турунде 2 р в сутки. После назначенного лечения в течение суток ситуация не изменилась – жалуется на боль в правом ухе, прижимает правое плечико к уху, температуры нет, видимых соплей нет, высмаркивается очень скудно, дыхание через нос, кашля нет, ночью просыпается, турунды помогают часа на 2-3. Учитывая жалобы вечером 09.10.16 ЛОР подключил аугментин 400 мг – 5 мл 2 р в сутки на 7 дней. Но и от антибиотика на сегодняшнее утро улучшения нет. Ночью беспокойна, в течение дня жалуется на боль в правом ухе, особенно после пробуждения и дневного сна. Итого боль в ухе с 07.10 16 по настоящее время. Аугментин 400 мг - 5 мл 2 р в день с вечера 09.10.16 без эффекта.
Вопросы:
1. Адекватно ли лечение?
2. Нужны ли дополнительные методы исследования?
3. Контрольные посевы сдать никогда не получается, т.к. в то время, когда нужно их сдавать, возникает новое обострение. Как проконтролировать излеченность?
4. существуют ли методы длительной поддерживающей терапии для профилактики рецидивов?
5. какие есть методы профилактики при возникшей ремиссии отита?
6. как лечить зеленые сопли правильно и сразу, т.к заметила, что зеленые сопли неизбежно через 3-4 дня приводят к отиту?
Заранее спасибо. Очень жду отзывов

[Zambrozy]

В ушах турунды не нужны, спирт ни куда закапывать не нужно.
Пр боли целесообразно давать ибупрофен или парацетамол (свечи или сироп) в адекватной дозе.
Для лечения гнойного отита у детей используется амоксициллин\клвул-ат 80мг\кг в расчете на амоксициллин (1360мг\сутки для Вашего ребенка), Вы даете 800мг\сутки. Длительность лечения мин.- 10 дней.
Ребенка целесообразно привить от гриппа и гемофильной инфекции.

[dobrada]

1.нет, много лишнего
2.нет
3. контролировать посевы не надо
4. необходимо "уменьшить" аденоиды - врач говорил о необходимости применения назальных кортикостероидов Авамис / Назонекс?
5. вакцинация и уменьшение аденоидов
6. частые орошение носа солевыми растворами, типа Аквамарис, квикс и др.

[irinavalerevna]

спасибо за оперативность.
1. Правильно ли я поняла - эффект отсутствовал из-за неадекватно подобранной дозы антибактериального препарата? В инструкции к препарату написано, что высокие дозы - это 45 мг/кг/сут. Значит надо скорректировать до 80 мг/кг/сут?
2. "уменьшить" аденоиды с помощью применения назальных кортикостероидов Авамис / Назонекс" - не подскажите схему? продолжительность? При эпизоде гнойного ринита ЛОР нам назначал Авамис по 1 дозе 2 р в день в течение 7 дней после промывания носа аквамарисом
3. частые орошения аквамарисом при гнойном рините не приведут к обратному забросу гнойного содержимого в слуховой проход, и не будет ли хуже? Извините, если спрашиваю ерунду.
4. вакцинацию против гриппа, гемофильной инфекции и пневмококковой инфекции не делали. Сейчас, я понимаю, в сезон простуды уже поздно делать ( ну, естественно, после выздоровления)?
5. если не поздно, то через какое время после выздоровления можно осуществить вакцинацию против гемофильной и пневмококковой инфекции, гриппа?
спасибо

[dobrada]

прочитайте ЧАВО:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=194769
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=117340

Осмотр ЛОР - течение гнойного риносинусита, фарингит, гиперплаз неб минд 1-2 ст, гиперплаз аден минд 2 ст, двусторонний катаральный отит.

18.06.16 - зеленые сопли, сухой кашель, температура до 37,5. ЛОР- течение гнойного риносинусита, гнм 1-2 ст, гам 2 ст, евстахеит слева. ЛОР от 08.10.16 – течение гнойного риносинусита, гнм 1-2 ст, гам 2 ст, двусторонний евстахеит.

Как-то сомнительны диагнозы ЛОРа, не говоря о назначениях
Скорее всего у ребенка просто увеличены аденоиды и при любой ОРВИ развивается аденоидит, а от этого и боль в ушах
Как я поняла, гнойного отита ни разу не было?

[dobrada]

1. возможно эффект отсутствовал, потому что антибиотик не был показан
2. Авамис по 1 дозе 2 р/д - 2 недели, затем 1 р/д - сколько потребуется (если конечно будет эффект)
3. надо не промывать, а орошать, тогда ничего никуда не забросится
4,5. не поздно, сразу при нормализации температуры и самочувствия

[irinavalerevna]

Спасибо за ответы. В диагнозах " гнойный отит" ни разу не звучал. ЛОР в частной клинике 04.05.16 выставил диагноз "двусторонний катаральный отит". 27.05. 2016 г в стационаре ставили диагноз "двусторонний острый катаральный отит". ЧАВО прочитала.
1. Правильно ли я поняла, что несмотря на сохраняющуюся боль в ушах с 07.10.16, антибиотики нам не показаны, поскольку нет диагноза средний отит, а лишь евстахеит, учитывая отсутствие температуры и воспалительных изменений барабанной перепонки?
2.Моя тактика выжидательная плюс Авамис плюс Нурофен плюс Отипакс и при нормализации самочувствия вакцинация?
3. Если тактика выжидательная, то контрольный осмотр ЛОР дня через 3?
3. Эффективность Авамиса оценивать через какое время? 2 недели?

[dobrada]

1. скорее всего
2. да
3. при сохранении боли в ушах - да, если поднимется температура - то раньше
4. 2-4 недели
А вообще есть нарушение носового дыхания, храп?

[irinavalerevna]

В настоящий момент времени (с 03.10.16 по сегодняшний день) дыхание через нос, редко похрапывание. При наличии соплей вообще дыхание, в основном, через нос (умеет хорошо высмаркиваться), но храп чаще и выраженнее