|
#1
10.01.2018, 21:19
|
|||
|
|||
|
Пробежки ЖТ
Здравствуйте, меня зовут Сергей, мне 34 года, рост 186, вес 118, не курю, алкоголь не употребляю, работаю в офисе, режим работы сидячий, постоянно спортом не занимаюсь, занимаюсь спортивной ходьбой 5-10 км 2 раза в неделю. С 2016 проживаю и работаю за границей. С 18-19 лет в разной периодичностью (1 раз/день, 1 раз/неделю) ощущал перебои в ритме, в виде тахикардии или экстрасистол. При первичном обследовании в том возрасте - диагноз синусовая тахикардия, единичные желудочковые экстрасистолы, ВСД. В течение года, состояние улучшилось без лечения, приступы тахикардии прошли полностью, экстрасистолы не беспокоили либо ощущались очень редко. С 2016 года перебои стали беспокоить опять, в виде длительных приступов тахикардии 110-120/мин, после легкой физ нагрузки и практически всегда после еды независимо от объема принятой пищи даже обычный йогург с чаем на завтрак провоцировал тахикардию 115-120 на несколько часов. До приема пищи, ЧСС 80-90. Прогулки, ходьба, подъем по лестнице также провоцировали тахикардию, продолжающуюся несколько часов после окончания нагрузки.
В 2015 ЭКГ на диспансеризации - синусовая тахикардия, нарушения проводимости, умеренные изменения в задней стенке ЛЖ, рекомендации кардиолога – диета, терапия не требуется. С 2016 года серия ЭКГ (обращался в неотложное отделение несколько раз) – на расшифровке синусовая тахикардия, возможный инфаркт миокарда задней стенки ЛЖ или ишемия той же области. В день обращения биохимия на кардиомаркеры – тропонин и КФК не повышены, болей в груди/руке нет. Отправлен домой с обзиданом и алпразоламом. Обзидан не принимал. Алпразолам принимал периодически после большой стрессовой нагрузки на работе, особого изменения со стороны ритма от него не было. За 2 года тахикардия в нагрузке появляется значительно реже, в основном после еды, экстрасистолы остались, ощущаю 1-2 в неделю в виде сильного толчка груди с перебоем дыхания. По поводу изменений в задней стенке ЛЖ обратился к кардиологам (3 на протяжении 2-х лет). На ЭКГ изменений нет, кроме тех, которые регистрировались ранее, холтеры На одном эпизоды суправентрикулярной тахикардии SPVT, единичные ЖЭ -2. на двух других зарегистрированы единичные пробежки ЖТ по 5 и 6 комплексов, по времени соответствовали тем субъективным перебоям, которые беспокоят меня. Тредмил в норме, подъема ST не выявлено. Мнения докторов разошлись кардинально от рекомендации принимать бисопролол, ивабрадин или амиодарон по требованию до рекомендации не принимать ничего. В итоге принимал бисопролол всего 3 дня по ¼ от 2.5мг. Пульс держался 70-80 днем, ночью до 40. Перешел на его прием по необходимости, когда тахикаридия не проходит длительно – более 2х часов после нагрузки. В декабре 2017 в связи с учащением количества ощущаемых экстрасистол/пробежек в нагрузке прошел обследование заново. Экг – синусовая тахикардия, изменения в задней стенке ЛЖ Биохимия, в том числе ТГ в норме, повышено – мочевая кислота 450 мкмоль/л (в принципе повышена была постоянно) ЭхоКГ с нагрузкой - изначально в норме, на пике нагрузки – умеренное изменение локальной сократимости гипокинезия в области inferoseptal КТ сердца с контрастом – кальциевый индекс 0, коронарные сосуды проходимы, сужений, аневризм нет. Рекомендации – ЗОЖ, терапия препаратами не назначена, бисопролол отменен. Из всей этой долгой истории прошу ответить на 3 вопроса Значимы ли изменения на ЭКГ в задней стенке ЛЖ и влияют ли они в моем случае на прогноз имеющегося нарушения ритма (синусовой тахикардии и ЖТ) Необходимо ли дополнительно электрофизиологическое или другое обследование? (здесь оно весьма дорогостоящее только инвазивное и сопряжено с проведением РЧА, других методик тут нет, про чреспищеводную электрокардиостимуляцию никто не слышал) Есть ли необходимость в подборе препарата для контроля ЖТ, и требует ли данное состояние вообще терапии тк рекомендации врачей данные ранее противоречат друг другу. Дополнительного негатива для меня придает наличие нарушений ритма у отца (имплантирован ЭКС после РЧА, принимает амиадорон, ксарелто) и мамы (пароксизмальная форма мерцательной аритмии, принимает этацизин, соталол, ксарелто). Спасибо за ваше время и внимание. 
|
|
#2
11.01.2018, 00:51
|
||||
|
||||
|
1. Нужно худеть.
2. Гемоглобин, ферритин, ТТГ - цифры и даты? 3. Бисопролол и ивабрадин при ЖТ бессмысленны, амиодарон в Вашем случае перебор. Потерь сознания, обмороков и головокружений же в жизни нет? 4. Маме этацизин и соталол хорошо бы заменить на что-то более безопасное.
|
|
#3
11.01.2018, 10:58
|
|||
|
|||
|
Александр Иванович,
Спасибо, что уделили внимание моему вопросу. Фаил с биохимией, тредмил, результаты КТ, и куча ЭКГ не поместились во вложение, если необходимо сделаю ссылку на яндекс диске. 12 декабря 2017 гемоглобин - 15.2 г/л (в бумажке с результатами указаны единицы gm/dl) Гематокрит 44.3 vol% 13 июня 2017 ТТГ - 1.210 ulU/ml Т4 - 1.33 ng/dl В декабре повторять анализы на щитовидку не стал тк с 2015 года делали несколько раз ТТГ, Т3 Т4 были в норме. На ферритин не назначали. тут така система, если врач не считает нужным что то назначить, то соответственно это и не сделать. Дополнительно узнаю про ферритин, скорее всего это опять на прием к кардиологу идти, что бы он назначил очно и только потом получится сдать. Местных лабораторий типа инвитро нет, все только при больницах. Потерь, головокружений не было. Мама живет в регионе, в областном центре тоже назначали разные препараты. Начиная с бисопролола (урежал до 40, отменили), аллапинина (отменили, причину уточню), сейчас соталол 40мг (принимает на приступе тахикардии, постоянно не принимает тоже снижает до 40) или проноран как скорую под язык если не снимается приступ мирцалки более часа. Пока таких состояний не было За год периодических проблем с ритмом ксарелто назначили только в декабре. Устно рекомендовали сделать РЧА, где-нибудь в центре. Насколько я понимаю это тоже будет сопряжено с установкой ЭКС, она не хочет тк еще не все таблетки перепробовала.
|
|
#4
11.01.2018, 14:22
|
||||
|
||||
|
Раз гемоглобин 152, то ферритин сдавать не нужно.
В Вашем случае я бы начал прием метопролола (беталок зок) 25 или 50 мг (по переносимости). Цель - улучшение прогноза. Метопролол доказанно продевает жизнь при желудочковых аритмиях. И через месяц или два от начала приема повторил бы Холтер. Про маму. Не нужно "все таблетки перепробовать", т.к. это чревато смертью. Антиармитмики - это не манна небесная, а в основном яды. РЧА - безопасная процедура, которая при ФП не сопряжена с имплантацией ЭКС. Соталол увеличивает смертность из-за проаритмогенности. Аллапинин существует только в РФ, в мире его нет, он вообще не изучен, относится к потенциально опасному классу антиаритмиков.
|
|
#6
11.01.2018, 16:30
|
||||
|
||||
|
В вашем случае пробежки неустойчивые бессимптомные гемодинамически незначимые при нормальном QTc на ЭКГ. Т.е. это самый первый пункт классификации ЖТ. Опасности они не представляют, но неким сигналом для мониторинга и действий являются.
Требуется ежегодное повторение Холтера. И с целью улучшения прогноза имеет смысл начать неопределенно долго принимать метопролол, если он будет хорошо переноситься. И нужно худеть. Лишний рюкзак собственного веса потянет еще один рюкзак, сильно повышает риск диабета и т.п. Т.е. отнеситесь к похуданию очень серьезно.
|
|
#7
11.01.2018, 23:42
|
|||
|
|||
|
Александр Иванович,
Огромное Вам спасибо за рекомендации и внимательное отношение к пациентам и их вопросам. Вес стараюсь сбрасывать, 7кг уже сбросил за полгода, до этого был еще больше. Сейчас немного приостановил ходьбу до решения вопроса с аритмией. Если возможно еще один вопрос по пленкам экг. Как делают ЭКГ меня постоянно спрашивают врачи был ли перенесен инфаркт (его не было) или есть ишемия и отправляют сдавать тропонин и КФК, какие то изменения в задней стенке. После обследования (биохимия, тредмил, кт с контрастом) не найдя ничего сообщают что это вариант нормы. Гипокинезия на эхо по их мнению тоже вариант нормы. Об этом стоит беспокоиться или это действительно не значимые изменения?
|
|
#8
11.01.2018, 23:49
|
||||
|
||||
|
Вес сбрасывается не ходьбой, а уменьшением калорий в пище.
Роль физкультуры в похудении сильно преувеличена телевизором. Нужно просто сильно меньше есть. НА ЭКГ у Вас есть зубец Q в III отведении, который связан с Вашей комплекцией и к инфарктам никакого отношения не имеет.
|
|
#9
14.01.2018, 23:33
|
|||
|
|||
|
Александр Иванович,
Огромное Вам спасибо за консультацию. Пожалуйста, если у Вас есть возможность посмотрите обследования родителей. Длительное время не могут подобрать терапию нарушения ритма. Мама, 67 лет, ГБ 3 стадия 3 степень, ХСН 2А ФК-2 летом 2017 проходила стационарное обследование в Москве по гинекологи, одновременно проконсультировалась у кардиолога, рекомендовали только продолжать терапию ГБ, которой страдает длительное время. В сентябре 2017 с приступом мерцательной аритмии госпитализирована в стационар, приступ сняли амиодароном в выписке рекомендовали: престариум, индапамид, этацизин, роксера, кардиаск, омепразол. Одновременно направили ее в декабре на консультацию в областной центр. На холтере записался приступ мерцательной аритмии, фибрилляции предсердий. Эхо – ФВ65% , расширения камер нет, систолическая функция в норме (откуда тогда диагноз ХСН2А – непонятно, отдышки отеков, цианоза нет). Рекомендовано – ксарелто 20мг, сотагексал 80мг по ¼ 3 раза, этацизин 50мг/2раза, омакор, периндоприл, индапамид, розувастатин. Необходимо ли пересмотреть назначенную терапию и дополнительно дообследоваться? Необходимо ли провести электрофизиологическое обследование не тратя время на перебор препаратов или есть смысл начать с терапии и при неэффективности перейти к вопросу РЧА? Сейчас принимает этацизин, индапамид, престариум, тромбоасс. Прошу ее принимать ксарелто, но она пока верит в апсирин. Выписку по папе добавлю на днях. Вложение 147194 Вложение 147195 Вложение 147196 Вложение 147197 Вложение 147198
|
|
#10
15.01.2018, 00:03
|
||||
|
||||
|
Пожалуйста, создайте по поводу мамы отдельную тему и разместите в ней всю эту информацию. А то мы можем все перепутать, чего не хотелось бы. И если про папу будете выкладывать, то для него тоже совсем отдельную тему заведите. Спасибо.
|
|
#11
15.01.2018, 00:48
|
|||
|
|||
|
|
Линейный вид
