Болит колено

Oleg Garin · #1 07.08.2007, 23:15

Уважаемые коллеги,

Приглашаю на очередной "виртуальный консилиум".
Пациентка, бывшая бегунья. 45 лет.
В общем - здорова.
Травм не было.
Лишнего веса нет.
Говорит, что не курит, но это неправда.
Около года назад начало болеть колено. Основная болезненность на внутренней и задней поверхности колена.
С тех пор болит с разной интенсивностью, но постоянно.
К врачам не обращалась, лечилась "народными средствами" и грязевыми аппликациями, которые, по ее словам, очень хорошо помогали.

Последние несколько месяцев колено сильно опухает, больно ходить...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Заранее спасибо всем, кто поделится соображениями.

С уважением,
О.Гарин

Timur · #2 07.08.2007, 23:25

Была ли у Вашей пациентки травма?
Кроме рентгенограмм больше ничего нет?
Если можно, покрупнее межмыщелковое возвышение.
Олег, и что значит "опухает"? За счёт чего увеличивается в размерах коленный сустав? За счёт отёка мягких тканей или за счёт выпота? Если был выпот, то, производились ли пункции?

Oleg Garin · #3 07.08.2007, 23:41

Цитата:

Сообщение от Timur

Была ли у Вашей пациентки травма?

Спасибо, Тимур. Забыл написать, что не было.

Цитата:

Сообщение от Timur

Кроме рентгенограмм больше ничего нет?

Нет. Девушка ждет очереди на МРТ. (от 3 до 6 месяцев, чтоб бесплатно)

Цитата:

Если можно, покрупнее межмыщелковое возвышение.

В этот пост помещаю ссылки на снимки без уменьшения.

Цитата:

Олег, и что значит "опухает"? За счёт чего увеличивается в размерах коленный сустав? За счёт отёка мягких тканей или за счёт выпота? Если был выпот, то, производились ли пункции?

Опухает - это слово пациентки. Судя по ее описанию локализации "опухания" - это, скорее, выпот, но когда она у меня была сустав был нормального размера.
Пункций не было.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Timur · #4 07.08.2007, 23:51

Такое впечатление, что оторвался латеральный бугорок межмыщелкового возвышения или это "болтающаяся" в полости сустава суставная "мышь". Стоит ли ждать очереди на МРТ? Я бы выбрал артроскопию.

**doctor101** · #5 08.08.2007, 00:07

Цитата:

Сообщение от Timur

Такое впечатление, что оторвался латеральный бугоок межмыщелкового возвышения или это "болтающаяся" в полости сустава суставная "мышь". Стоит ли ждать очереди на МРТ? Я бы выбрал артроскопию.

И без увеличения,четко видно наличие суставных тел.
Один из которых является фрагментом латерального бугорка,и второй,скорее всего уплотненный фрагмент продольно поврежденного латерального мениска.
В свое время,когда не было и мыслей/в связи с отсутствием доступа/ к MRI,обычной пневмоартрографией устанавливали диагноз.

**FRSM** · #6 08.08.2007, 00:20

К сожалению, мягкие ткани не очень здорово видны,
но я бы предположил на основании демонстрированных изменений
pigmented villonodular synovitis или что-то из этого ряда......Курит...???Мет...

Oleg Garin · #7 08.08.2007, 04:42

Цитата:

Сообщение от Timur

Такое впечатление, что оторвался латеральный бугорок межмыщелкового возвышения или это "болтающаяся" в полости сустава суставная "мышь". Стоит ли ждать очереди на МРТ? Я бы выбрал артроскопию.

Пока писал "одобрение" Тимуру случайно нажал Enter
Так вот, я девушке честно сказал, что ждать МРТ нет смысла, поскольку без артроскопии не обойтись. Решить же, что именно делать, можно на месте, увидев сустав изнутри.
Сейчас работает над тем, что идея "постараться обойтись без операции, или дождаться, пока она СОВСЕМ не сможет ходить" не вполне удачна...

Коллеги, а как вам надколенник?

**doctor101** · #8 08.08.2007, 06:58

Цитата:

Коллеги, а как вам надколенник?

Вообще-то снимок для надколенника жесткий,и плохо центрирован луч,короче недостаточно качественный снимок.
Однако в плане "придирки",можно высмотреть округлый дефект с измененной структурой кости в верхне переднем отделе надколенника,кстати лучше "определяемый"на неувеличенном боковом снимке.

Oleg Garin · #9 08.08.2007, 07:13

Цитата:

Сообщение от doctor101

Однако в плане "придирки",можно высмотреть округлый дефект с измененной структурой кости в верхне переднем отделе надколенника,кстати лучше "определяемый"на неувеличенном боковом снимке.

А положение надколенника? (Точнее - высота и угол)

*Dr.Nikolaev* · #10 08.08.2007, 11:19

Олег, наличие болей во внутреннем отделе сустава, пусть даже подтвержденное повреждение мениска – это еще не повод сразу же лезть в сустав. То есть не повод делать менискэктомию. А залезать в сустав только ради проведения диагностической артроскопии – не солидно для специалиста

.

В некоторых случаях после проведения операции можно вызвать еще большее обострение болей. Именно в этом случае я этого бы и опасался и не торопился с решением о необходимости операции.
1. Судя по рентгенограммам, женщина – диспластик
2. Профессиональный спорт – это не значит, что человек здоров, а как раз может свидетельствовать об обратном (ведь бег – это постоянные перегрузки, соударение суставных поверхностей во время бега, порой – анаболики в анамнезе). Все это может вызывать не только повреждения менисков, но и повреждение хряща сустава. Хондромаляция внутреннего мыщелка бедренной или большеберцовой костей – это тоже довольно часто встречающаяся патология. Она может быть как вторичной (вызванной повреждением менисков, так и первичной). Клинически и повреждение внутреннего мениска, и хондромаляция протекают очень похоже и порой только специалист может отличить эти заболевания только на основании клинического осмотра. Рентген в таком случае может быть неинформативным. Мы в таких ситуациях всегда делаем УЗИ, так как на МРТ хондромаляция может быть не видна. Менискэктомия на фоне хондромаляции может оказаться не самой благодарной операцией и часто вызывает только обострение болей.
У меня есть подозрение, что фрагмент в межмыщелковом пространстве – это оссифицированный фрагмент суставного хряща, что может свидетельствовать о том, что хондромаляция все-таки есть
3. Причиной синовитов могут быть не только внутрисуставные повреждения, но и, например инфекционные заболевания (хламидиоз). В таком случае любое вмешательство может вызвать обострение инфекционного процесса и ухудшение состояния сустава. При обследовании исключались ли специнфекции?
4. Боли в суставах в большей или меньшей степени бывают у всех. Нужно обязательно учитывать и интенсивность болей и степень нарушения функции сустава.
5. Проводилось ли лечение, если да, то какое? Вопрос применения препаратов гиалуроновой кислоты не обсуждался?

Подвожу итог: 1. Пока не торопиться с операцией. 2. Провести полноценное обследование 1)исключить специнфекции, желательно проверить не только кровь, но и синовиальную жидкость. 2) дождаться МРТ.
2. Пока женщина ждет МРТ – провести курс физиотерапии и ЛФК
3. Если специнфекции нет, если боли выражены не очень резко – провести курс внутрисуставных инъекций, а там уж смотреть по результатам проведенного обследования и лечения

**FRSM** · #11 08.08.2007, 11:49

Я бы на данном этапе сделал УЗИ (согласен с предыдущим мнением), включая, если определится патология мягких тканей, и FNAC и True-cut биопсию с 19G.
Всё же имеется компонент "?опухоли" и, наверное, стоит перевести всё в ускоренный режим.

Oleg Garin · #12 09.08.2007, 05:36

Цитата:

Олег, наличие болей во внутреннем отделе сустава, пусть даже подтвержденное повреждение мениска – это еще не повод сразу же лезть в сустав. То есть не повод делать менискэктомию. А залезать в сустав только ради проведения диагностической артроскопии – не солидно для специалиста

.

Неееет, Кирилл, только диагностической артроскопии тут не будет. Чем бы ни были ошметки в суставе - их надо убирать, причем чем скорее - тем лучше.
1

Цитата:

. Судя по рентгенограммам, женщина – диспластик

А по-моему, нет... Просто латеральный мыщелок б.б. кости покрошен изрядно, однако если вообразить, что он цел - возникает картина вполне полноценного сустава... Или нет?

Цитата:

Мы в таких ситуациях всегда делаем УЗИ, так как на МРТ хондромаляция может быть не видна.

Это как это так, не видна?

А вот с УЗИ в ортопедии у нас худо... Радиологи доступностью КТ и МРТ развращены до безобразия...

Цитата:

При обследовании исключались ли специнфекции?

Не было никаких обследований пока - она к врачам до меня не обращалась. Инфекция... Теоретически, конечно, возможно, хотя маловероятно. Пожалуй, проверим...

Цитата:

4. Боли в суставах в большей или меньшей степени бывают у всех. Нужно обязательно учитывать и интенсивность болей и степень нарушения функции сустава.

Однако, ходить человек не может порой...

Цитата:

5. Проводилось ли лечение, если да, то какое? Вопрос применения препаратов гиалуроновой кислоты не обсуждался?

Серьезного лечения не проводилось. препараты ГК с обломками в суставе? А смысл?

Цитата:

2. Пока женщина ждет МРТ – провести курс физиотерапии и ЛФК

Так в том-то и дело, что грузить сустав ЛФК с этими непонятностями внутри не хочется...
Кирилл, а надколенник тебя совсем не смущает?

*Dr.Nikolaev* · #13 09.08.2007, 09:16

Олег, хорошо, что ты грамотный специалист, и можешь объективно оценить ситуацию. Я же больную не видел и изложил свое мнение, основываясь лишь на имеющююся информацию

Конечно же диагностической артроскопией не обойдется, поэтому я бы не торопился. Я же не знал, насколько интенсивными бывали боли.

На структуру надколенника не обратил внимания. Думаю, рентгенограмм в аксиальной проекции не хватает а то мерещится черти-что

Насчет МРТ - вторую степень хондромаляции, когда нет субхондрального отека, по МРТ можно и проглядеть, с нашими специалистами по УЗИ данные получаются более достоверные. Сорри, привычка

Цитата:

Не было никаких обследований пока - она к врачам до меня не обращалась. Инфекция... Теоретически, конечно, возможно, хотя маловероятно. Пожалуй, проверим...

Ну и слава богу, если не будет. Чаще всего так и бывает. Почему бы не перестраховаться и не проверить на крайний случай, перед операцией

Цитата:

Однако, ходить человек не может порой...

Кто же знал, ты очень расплывчато написал

Цитата:

Серьезного лечения не проводилось. препараты ГК с обломками в суставе? А смысл?
...Так в том-то и дело, что грузить сустав ЛФК с этими непонятностями внутри не хочется...

Все же зависит от интенсивности болей, клинической картины, от настроения пациентки, и от твоего настроения в том числе... Тут уже конечно же ясно, что операцией закончится, и если ты уверен, что делать это нужно уже сейчас, то с Богом...

**doctor101** · #14 09.08.2007, 09:44

PHP код:


			
На структуру надколенника не обратил внимания. Думаю, рентгенограмм в аксиальной проекции не хватает а то мерещится черти-что

Может и мерещится,а может и нет

Сами решайте,г-да ортопеды

Vitars · #15 18.09.2007, 23:42

Уважаемые специалисты! Я, для начала, предлагаю пациенту определить Функциональную Разницу Длины Нижних Конечностей(ФРДНК), таким образом определиться с равномерностью нагрузки на правую-левую конечности, а потом все остальное о чем вы пишете можно обговаривать.
Я только зарегистрировался на вашем форуме, но некоторые специалиты меня уже знают по другим форумам [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], это Podiator (доктор Горохов Сергей Валентинович).
Мне понравился практический взгляд Олега Гарина на проблемы обуви и конструктивные его предложения.

У вас здесь здорово

, чувствуется, что собралась профессиональная рать!

РЕКЛАМНЫЕ ССЫЛКИ УДАЛЕНЫ МОДЕРАТОРОМ

Всего доброго! тех.подиатр Владимир Иванович Тарасов(Украина)