Мальчик 12 лет, обследование.

[Amerva]

Здравствуйте Александр Иванович, пожалуйста не откажите в вашей консультации.

Мальчик 12,5 лет ,рост 155 ,вес 60 .
Рождён от второй беременности на сроке 39 недель ,Апгар 8/8 , 52 см, 3190 гр.

Общее здоровье без особенностей ,не считая частых ОРВИ сопровождающихся обструктивными бронхитами.Крапивница периодически в виде пятен -аллерген не выявлен,на укусы комаров-сильная местная реакция с отёком (дексаметазон).До 8 лет ставили всегда "недобор веса",потом начал наоборот сильно набирать в весе.
С раннего детства всегда пульс привышал норму-не акцентировали на этом внимание.

Эндокринолог и кардиолог сказали просто 1 раз в 2 года проходить более углублённую диспансеризацию,что мы благополучно и сделали.После майских праздников предстоит консультация эндокринолога и кардиолога по итогам "обследований" назначенных ими ребёнку.Есть некоторые проблемы с ЧСС по итогам обследований,хотелось бы понимать их значимость и нужно ли что то с этим делать или достаточно просто дальнейшего наблюдения.

Пс:
Жалоб у ребёнка нет , только на частые головные боли последние 6 месяцев,которые как правило вызваны сбоем в режиме дня/переутомляемостью/нервы.
У отца ребёнка с 30 летнего возраста гипертония на фоне дислипидемии,принимает на постоянной основе Телпрес и статины.
У меня (матери) тоже всю жизнь высокий пульс .

Предыдущие обследования:
ЭКГ от 9.06.2021г-синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС ортопроба - синусовый ритм 107 в мин физ.нагрузка - синусовый ритм 150 в мин, без отрицательной динамики
ЭХО-КГ от 11.06.2021г- органической патологии не выявлено. Камеры не расширены, кровотоки нормальные, поперечные хорды в полости левого желудочка.

Свежее обследование апрель 2024 год:

Глюкоза: 4.56 (3.90-5.90)
Гликированный гемоглобин А1: 4.9(3.5-6)
Иммунореактивный инсулин: 40.61 (2.2-25)-повышен.
Калий общий 5.14(3.4-4.7)-повышен.
ТТГ:1.61 (0.70-4.17)

Липидный профиль (комплекс):
Триглицериды:0.76(>4.5).
Холестерин 3.22 мМоль/л.
ЛПВП:1.2 (1.04-1.54)
ЛПНП:1.67 (<3.30)
ЛПОНП:0.35 (0.26-1.04)

Магний общий,натрий общий,АСТ, креатинин,АЛТ,АСЛО,щелочная фосфатаза-норма.
Общий анализ мочи -норма.

Количество эритроцитов (RBC):4.96 (3,1-5,7.)
Гематокрит (HCT):0.42(0,30-0,50.)
Гемоглобин (HGB):152.0(120,0-172,0. )
Средний объем эритроцита (MCV):85.0( 78,0-103,0.)
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH):30.7( 26,0-35,0.)
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC):361.0(320,0-369,0. )
Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW):15.2(11,5-14,5)
Количество тромбоцитов (PLT):298.0(180,0-320,0)
Средний объем тромбоцитов в крови (MPV):8.0(3,6-9,4).
Ширина распределения тромбоцитов по объему (PDW):11.2(10-20)
Общий объем тромбоцитов в крови(тромбокрит, PСT):0.24(0,15-0,40)
Количество лейкоцитов (WBC):6.4( 4,5-10,4).
Относительное количество гранулоцитов (GRA%):50.3(40,0-70,0)
Абсолютное количество гранулоцитов (GRA#):3.25(1,8-7,7)
Абсолютное количество лимфоцитов (LYM#):2.89(1,0-4,8)
Относительное количество лимфоцитов (LYM%):
44.7(20,0-45,0)
Абсолютное количество моноцитов(MON#):0.32(0,0-0,8)
Относительное количество моноцитов (MON%):5.0(3,0-8,0)
СОЭ 4,0 ( 0,0-15,0)

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости .
ПЕЧЕНЬ: увеличена правая доля 140 ,0мм левая доля 64,0 мм Контуры ровные, четкие Эхогенность паренхимы нормальная Эхоструктура однородная. Архитектоника сосудов не изменена ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: форма грушевидная, размер 75*23мм Стенки не утолщены Перегибы в области тела В просвете однородная жидкость Холедох 2,5 мм Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширены Селезенка : не увеличена 89*42 мм Контуры ровные, четкие Структура паренхимы однородная ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: головка 24,0 мм, тело 22,0мм, хвост 27,4 мм Контуры ровные, четкие Структура однородная Эхогенность повышена В поддиафрагмальных пространствах, латеральных каналах, в малом тазу, в межмышечных пространствах свободной жидкости не выявлено. Петли кишечника не дилатированы, в просвете гетерогенное содержимое, много газа, перистальтика сохранена. Мезентериальные лимфатические узлы не увеличены Стенки желудка не утолщены, содержимого натощак нет. Заключение:Эхопризнаки увеличения печени, поджелудочной железы и ее диффузных изменений. Осевая деформация желчного пузыря.

Эхокардиография.
Заключение:
Камеры сердца не расширены. Сократительная функция миокарда не снижена. Клапанный аппарат не изменен. Гемодинамика не нарушена.
Описание:
Рост 155 см; вес 60 кг; ППТ 1,59 м2 Левый желудочек: КДР 45 мм КСР 29 мм МЖПд 8 мм ЗСЛЖд 7 мм ФУ 34 % ФВ 64 % КДО 94 мл КСО 34 мл УО 60 мл iКДО 59 мл/м2 Легочные вены дренируются в левое предсердие. Левое предсердие не увеличено. Правый желудочек не расширен. Правое предсердие не увеличено. Митральный клапан: ФК 24 мм, створки тонкие, подвижные, не пролабируют, регургитация не визуализируется, градиент давления до 5 мм рт.ст. Аорта: не уплотнена, не расширена. Дуга аорты 21 мм, перешеек 16 мм. Градиент давления на уровне перешейка 8 мм рт.ст. Аортальный клапан: ФК 20 мм, 3 створки, не изменены, движение без особенностей, регургитации нет, градиент давления до 6 мм рт.ст. Основание аорты 25 мм. Восходящая часть аорты 20 мм. Трикуспидальный клапан: ФК 27 мм, створки тонкие, подвижные, не пролабируют, регургитация до +0,5, градиент давления до 3 мм рт.ст. Легочная артерия: диаметр не изменен 18 мм, сброса на уровне легочной артерии нет. Клапан легочной артерии: ФК 24 мм, регургитация до +1, градиент давления до 3 мм рт.ст. Нижняя полая вена коллабирует более 50%. Межпредсердная перегородка интактна. Межжелудочковая перегородка без особенностей. Перикард без признаков выпота. Диагональная хорда в полости левого желудочка.

ЭКГ.
Источник ритма: синусовый
Регулярность ритма: правильный
ЧСС: 97 уд/мин
Минимальная ЧСС: 92 уд/мин
Максимальная ЧСС: 103 уд/мин
Интервалы RR: 460, 620, 644, 632, 628, 612, 632, 636, 656, 640, 636, 632, 632, 640, 640, 632, 608, 588, 588, 584, 592, 584, 572, 624;284, 576, 564, 532, 548, 544, 564, 536, 520, 520, 540, 520, 524, 516, 532, 532, 520, 540
Интервал PQ: 130 мс
Продолжительность QRS: 70 мс
Интервал QT: 320 мс
Интервал QTc: 400 мс
Интервал ST-T: 51 мс
Индекс Соколова: 24 мВ
Ширина P: 80 мс
ЭОС
Положение: нормальное
α QRS: 55 град
Ортостатическая проба

Источник ритма: синусовый
Регулярность ритма: правильный
ЧСС: 112 уд/мин
Интервал PQ: 110 мс
Продолжительность QRS: 90 мс
Интервал QT: 310 мс
Интервал QTc: 423 мс
Интервал ST-T: 40 мс
ЭОС
Положение: вертикальное
Заключение врача: Тип исследования: ЭКГ. Источник ритма: синусовый. ЧСС: 97 /min., умеренная тахикардия. Положение ЭОС: нормальное. Тип исследования: Ортостатическая проба. Источник ритма: синусовый. ЧСС: 112 /min. Положение ЭОС: вертикальное.

Протокол холтеровского заключения:
Заключение врача
Основной ритм синусовый, днем чсс 113 в мин(норма82-94)
ночью - 87 в мин(норма 65-76 )
ср.суточная - 107 в мин( норма 74-86 )
ЦИ-1,30(норма 1,24-1,44)правильный циркадный профиль сердечного ритма
МАХ чсс 199 в мин в 17ч38 - по дневнику во время бега по лестнице вверх на 7 этаж. Всего 71 эпизод тахикардии, 30 из них во время физ.активности
(бег, подъем и спуск с лестницы, приседания, ходьба) и 41 эпизод во время сна. МАХ чсс ночью с 3ч23 по 5ч23 - чсс 125-138 в мин.
MIN чсс 70 в мин в 6ч57- пробуждение.
За время исследования выявлена 1 пауза ритма 703мс в 13ч54 за счет синусовой аритмии. Норма до 1500мс.
Регистрировались короткие эпизоды миграции водителя ритма и 4 одиночных наджелудочковых ЭС.
Процессы реполяризации не нарушены, параметры частотной адаптации инт.
QT и PQ в пределах возрастной нормы.
ВСР : основной уровень функционирования синусового узла - повышен
функция разброса - ослаблена
функция концентрации - усилена
уровень парасимпатических влияний на ритм - значительно снижен
( 1% при норме 14-38%)
Заключение : синусовая аритмия,повышение уровня функционирования синусового узла и значительное снижение уровня парасимпатических влияний на ритм.

Фото холтера приложу в сл.сообщении,т.к лимит символов,пишу с телефона.Прошу извинить самой бумаги ЭКГ нет на руках и фото тоже…т.к был с папой на приёме,который не сообразил .

[Amerva]

Холтер:

[Korzun]

Вы забыли задать вопрос.
А я в длинном списке обследований не увидел ничего плохого.
Детские нормы ЧСС и т.п. = https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=486244
Для 12 лет: 130 верхняя граница (98 центиль), середина (50 центиль) - 91.

[Amerva]

Спасибо вам большое Александр Иванович за помощь,ответ на мой вопрос вы дали.
"хотелось бы понимать всё ли нормально с ЧСС и нужно ли что то с этим делать или достаточно просто дальнейшего наблюдения." Каждый раз при посещении кардиолога мы получали(ем)рекомендации : можно попить курсом глицин ,фенибут ,а при пульсе выше 120 дайте ребёнку анаприлин.-чего мы не делали и не планируем.

Спасибо ещё раз вам большое.

[Amerva]

Здравствуйте Александр Иванович.Разрешите продолжить в этой теме.
Мальчик 13 лет,рост 162,вес 63.
Жалобы :
Головные боли , давала Нурофен при жалобах,несколько раз измеряла давление 130/90. Вчера во вторую половину дня сын снова начал жаловаться на головную боль в области затылка.Решила померить давление 150/90 ,пульс 100.Перемерила давление через 20 минут,такое же.
Обратилась в скорую помощь с вопросом "что делать",приехала бригада,отвезла в детскую больницу.
Ребёнка оставили на ночь под наблюдение в больнице.Мест в педиатрическом отделении нет,положили в пульмонологическое отделение.Каптоприл назначил разово дежурный педиатр из др.отделения приходил.
Заключение:
Состояние ребенка стабильное. При поступлении в отделение - АД 145/85 мм рт.ст., терапия не проводилась. С антигипертензивной целью дан каптоприл 12,5 мг - с положительным эффектом, через 30 минут АД 130/75 мм рт.ст.; через 60 минут АД 120/70 мм рт.ст.;.
Мне разрешили с ребёнком остаться на ночь.Состоялось общение с деж.педиатром,дословно:
Когда появятся места в педиатрическом отделении мы его переведём,понаблюдаем, пообследуем (биохимия крови, ЭКГ).Но вы это можете сделать это и по месту жительства при вашем желании.
Спросила какое обследование обычно нужно в таких случаях ,ответ(я записала себе):Контроль АД х 2 р/д,ЭХО-КГ,ЭКГ,ОАК, б/х анализа крови, мочи,СМАД,УЗИ почек с доплером,
УЗИ сосудов шеи с доплерографией, консультация кардиолога.Обязательная консультация эндокринолога (кортизол,АКТГ)!
Спросила будет ли в больнице такое обследование,сказала врач что нет,будет выполнен минимум только и эндокринолог по м.ж.

Александр Иванович,больница переполнена, подскажите пожалуйста имеет ли смысл лежать тут или можно спокойно дообследоваться по месту жительства?Есть ли алгоритм обследования для подростков?

Возможно и раньше повышалось давление ,я не измеряла,когда говорил что сильно очень болит. я просто давала разово Нурофен.При этом сын говорил ,что особо не проходит от него боль.Не хватило мне мозгов давление измерять в такие моменты.


Спасибо.

[Amerva]

Это ЭКГ снимали при поступлении в больницу.

[Amerva]

Прошу извинить за "несколько сообщений подряд".Только что педиатр приходила ,дала выписку на руки.
Основной диагноз
Код по МКБ 10: G90.9 Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное?Развернутый клинический диагноз: Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы по гипертоническому типу? Эссенциальная гипертензия?;
1. Наблюдение педиатра, кардиолога, невролога, эндокринолога по м/ж
2. Соблюдение режима дня, сна и отдыха
3. Рациональное питание
4. Ограничение работы с гаджетами
5. Достаточные прогулки на свежем воздухе
6. Контроль АД х 2 р/д с введением дневника
7. При повышении АД выше 140/80 мм рт.ст. - каптоприл 12,5 мг, сублингвально, при неэффективности через 40 минут - еще 12,5 мг
8. ЭКГ лежа/стоя, на ФН, ЭХО-КГ по м/ж
9. СМАД (оценка суточного профиля АД) по м/ж
10. Контроль б/х анализа крови (расширенный); Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Гормоны щитовидной железы (Т3 св, Т4 св, ТТГ, АТ-ТПО), кортизол, альдостерон, АКТГ, ренин; глюкоза крови натощак; КФК-МВ,Тропонин I
11. УЗИ почек и надпочечников( КТ).
12. Консультация офтальмолога (оценка глазного дна)
13. УЗИ сосудов шеи по м/ж
14. Консультация кардиолога, эндокринолога, невролога по м/ж

[Korzun]

Начать нужно со СМАД.
Если на СМАД индексы времени будут выше 25%, то тогда нужно исключать вторичную гипертензию
Алгоритм исключения вторичной гипертензии: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=492084

[Amerva]

Спасибо большое Александр Иванович, сын на завтра записан к кардиологу,буду просить в первую очередь направление на СМАД.

[Korzun]

СМАД нужно сделать без лекарств.
Каптоприлом сильно не увлекайтесь, особенно "При повышении АД выше 140/80 мм рт.ст., сублингвально" - так гипертензию не лечат давно.
Если подтвердится АГ, то нужно подбирать плановое регулярное лечение, а не внезапное закидывание таблеток, когда уже все давно повысилось...

[Amerva]

Спасибо большое Александр Иванович,всё поняла.У меня получилось сегодня попасть к кардиологу,на завтра назначен СМАД (есть возможность перенести запись).
Сегодня у ребёнка голова не болит ,давление 110/70 -120-80.Разрешите 2 вопроса задать:
1.Завтра можно делать СМАД ?(Каптоприл ведь уже не будет действовать или нужно подождать ещё пару дней).
2.Когда делали ребёнку холтер ,специально делали несколько "провокаций" физических с бегом по ступенькам.С СМАД нужно что то такое делать или нет ?
Спасибо.

[Korzun]

1. Можно.
2. Нужен полноценный обычный день, пусть и по ступенькам побегает и уроки поучит, и мультик посмотрит, поест хорошенько, понагибается, встанет-ляжет и т.д.

[Dr.Vad]

у ребенка ожирение и похоже инсулинорезистентность, отсюда может быть множество проблем как с сердцем, так и сосудистым тонусом; вложиться в низкоуглеводную диету, пока не поздно и не развился диабет:

Both groups significantly reduced their weight, fat mass, waist circumference, fasting insulin, and HOMA-IR (p = 0.009 for ketogenic and p = 0.014 for hypocaloric), but the differences were greater in the ketogenic group.
Conclusions: The ketogenic diet revealed more pronounced improvements in weight loss and metabolic parameters than the hypocaloric diet and may be a feasible and safe alternative for children's weight loss.
---
J Pediatr Endocrinol Metab. 2012;25(7-8):697-704.
Metabolic impact of a ketogenic diet compared to a hypocaloric diet in obese children and adolescents

[Amerva]

Благодарю Вадим Валерьевич .Отнесусь серьёзно к данной ситуации и сделаю всё зависящее от меня.Сын действительно очень сильно набирает вес и появилось множество багровых растяжек за последние месяцы где только можно (плечи,руки,живот,поясница).Пойду изучать в интернете "кетогенную диету".

[Dr.Vad]

только иностранные источники или переводные с иностранного, визуально- так