Гидроцефалия

[Zahar2008]

Здравствуйте!
Хотим посоветоваться с вами по поводу заболевания нашего сына.
Прилагаем последнюю выписку из истории болезни.

Дата госпитализации: 04.07.08 - 23.07.08
Диагноз: Последствия поражения ЦНС смешанного генеза в пери-, интранатальном (?) периоде. Прогрессирующая атрофическая декомпенсированная гидроцефалия. Частичная атрофия зрительных нервов. Синдром двигательных нарушений по Дистонически - гиперкинетическому типу. Пирамидная недостаточность в нижних конечностях. (реализация спастической диплегии). Выраженная задержка моторного и предречевого развития. Симптоматические судороги в остром периоде ГИЭ.
Соп: Рахит, подострое течение. Натальная травма шейного отдела позвоночника. ОРВИ, ринофарингит, течение от 23.07.08г Гипохромная анемия легкой степени.

Поступает в плановом порядке; жалобы со стороны матери на состояние ребенка - на напряжение большого родничка, набухание деформированных шейных вен, задержку моторного развития. Анамнез жизни: ребенок от 3 беременности на фоне ВСД, гастродуоденита. От 2 срочных родов путем кесарева сечения. При рождении состояние очень тяжелое за счет ДН, СН, неврологической симптоматики. Судорожный синдром в роддоме. Характер судорог не описан. На ИВЛ Экстубирован на 12 сутки. Вес 2900, окр гол 34 см. ОА 1/5/6 балов. Д-з ГИЭ, вентрикуломегалия, синдром угнетения, симптоматические судороги в анамнезе .ЗВУР, анемия,
кардиопатия ФООО. В дальнейшем стац. лечение в ОПН РДБ: Натальная травма шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий на уровне С2-СЗ.прогрессирующая гидроцефалия. Пиелоэктазия левой почки. Первичный гипотиреоз. Установочная левостороняя кривошея.

КТ ГМ: 2.05.2008г белое и серое вещество без четкой дифференцировки. Признаки наружной(смешанной гидроцефалии. Вентрикулодилятация слева. Гипоплазия мозжечка. Очаговые изменения по ходу верхнего сагиттального синуса и намета мозжечка. Расширение сагиттального шва. (2.05.08г) НСГ: 12.04.08- общая гипоструктурность ткани мозга - выраженное расширение САП в лобных отделах. МПБ до 8мм, БЖ расширены, ЖИ до 18мм, затылочные рога до32,29 мм. 3 желудочек до 8 мм. Рекомендован контрольный осмотр нейрохирурга в июле 08г.
по рентгенограмме шоп. Смещение СЗ (?).

Неврологический статус: состояние средней степени тяжести по заболеванию, в сознании, менингеальных знаков нет. Голова гидроцефальной формы, окружность головы 45,1 (+11,1 см. с рождения) БР 4,0 на 5,0 см, напряжен умеренно. Глазные щели D=S, зрачки симметричные, фотореакции адекватные, движения глазными яблоками в полном объеме, сходящееся альтернирующее косоглазие справа, нистагма нет. Носогубные складки симметричные. Глоточный, небный рефлексы сохранены, глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Мышечный тонус в конечностях дистоничный с тенденцией к гипотонии, при пронаторной установке предплечий и внутренней ротации рук. В ногах тонус снижен с элементами дистонии в дистальных отделах, выраженный симптом Бабинского с эквинусом и дистонической установкой пальцев стоп. СХР оживлены, с акцентом с нижних конечностей. Брюшные рефлексы умеренные, без разницы сторон. Чувствительность ориентировочно сохранена. Гиперкинезы непостоянные в дистальных отделах верхних конечностей. Сохраняется умеренное влияние СШТР,ЛТР. При тракции за руки голова провисает назад, лежа на животе голову не поднимает. Опоры на предплечья нет. В положении лежа на спине пытается повернуться на левый бок. При вертикализации опора слабая .Эмоции при осмотре негативные. Взгляд фиксирует прослеживает не длительно. Реакция на звуковые стимулы (+/-) Эпилептических
приступов при осмотре нет.

Проведенное обследование:
1 .Окулист: ДЗН бледные, несколько уменьшены в размерах умеренный спазм сосудов сетчатки справа, небольшой слева. ЧАЗН
2.КТ головного мозга: общая гидроцефалия, асимметрия боковых желудочков. Синсит. 10.07.08г Снимок на руках.
3.Нейрохирург - см диагноз, рекомендации.
4.НСГ: межполушарная борозда - 11мм,ЖИ слева 26мм,справа 24 мм. Глубина передних рогов - слева 15мм,спарава 13мм,САП в лобных
отделах до 8мм,3 желудочек - 10мм, затылочные рога - слева 42,5 справа 35мм, подчеркнуты борозды, эхоплотность вещества мозга
диффузно повышено. Ортопед: осмотрен, произведена рентгенограмма тазобедренных суставов, повторный осмотр не осуществлен в связи с
отсутствием ортопеда и заболевание ребенка ОРВИ 23.07.08г Рентгенограмма тазобедренных суставов снимок на руках. Эхо-ЭГ: смещения
срединных структур головного мозга нет.
ЭЭГ: Диффузная дезорганизация корковой ритмики, в динамике исчезла амплитудная асимметрия. Очаговой патологии и истинной
эпиактивности не зарегистрировано. ЛОР: 11.07.- острый синусит. ЭХО-КГ: легочная артерия 12 мм, из-за беспокойства исследование
затруднительно.
УЗДГ сосудов шеи: объемные потоки в магистральных сосудах шеи сохранены, патологическая извитость артерий и вен. Справа
одностороннее расширение яремных вен, дополнительных теней в сосудах нет. Инфекционист: 23.07.08 - данные за острый ринофарингит,
рекомендован перевод в РИБ. От перевода в РИБ мать отказалась, (расписка в истории болезни)
Биохимические показатели крови: АЛТ 19,7 ACT 46,0 о белок 64,1 магний 0,91 фосфор 2,09 шел я
фосфатаза - 1008.9
КЩС( 08.07) - рН 7,35 РС02 30,2 Р02 52,8 BE = -5,6
КЩС(16.07) - рН 7,38 р СО 25,3 Р02 65,4 BE = - 7,6
ЭКГ: выраженная синусовая тахиартимия, вертикальное положение ЭОС,ЧБПНП Гиса.
OAK: 07.08- гемм 113 эрЗ,9 цв пок 0,86 тромб 557,0 лейк 18,0 п-7 с-58 э-3 лимф 24 м-8 СОЭ 13 мм/ч.
ОАК: гем 103 эр З,6 цв 0,86 тромб 500,0 лейк 8,5 с-36 э-5 лимф 48 м-11,соэ 11мм/ч. (09.07.08)
OAK: 23.07.08 - гемм 103 г\л, эр - 3,9 цв пок 0,79 лейк 7,3 п-6 с-28 э-4 лимф56 СОЭ 3 мм/ч.
ОАМ: 23.07.08 - без патологии.
Кал на я/гельминтов, соскоб на энтеробиоз - отр рез-т.

В лечении: диакарб, аспаркам, кортексин, актовегин, диоксидин в нос, амоксициллин, бифидум,
лактобактерин, виферон.

На фоне лечения без существенной положительной динамики. Показатели психомоторного развития
прежние. Окр гол 45,9 см (с момента поступления + 0,9см).

Рекомендовано:
- Д учет по 4 группе.
- Не перегревать, не парить.
- Диакарб 0,25 по 1/2 т 1 раза день (3:1:3) + аспаркам по 1\2т 3 раза в день - под контролем КЩС, до отмены неврологом.
- контроль роста окружности головы, состояние БР.
- развивающие занятия на зрительное, слуховое сосредоточение, ЛФК, массаж,
- повторный курс лечения в отделении неврологии ГУ РДБ через 2 мес записан на 01.09.08г
- ЭХО-КГ амбулаторно.
- Кортексин 5 мг в/м № 5,актовегин 80 мгв/в струйно №5.
- Пантогам 0,25 по % Т 2 раза в день - 1 мес.
- Витамин Д по 3 капли 1 раз в день - под контролем пробы Сулковича, амбулаторно.
- осмотр ортопедом со снимками амбулаторно. Коррекция анемии на амбулаторном этапе(актиферрин или мальтофер, желток в пище)
- Виферон по 150 тыс. 3 раза в день - 5 дней.
- жаропонижающие ситуационно парацетамол при температуре 38,0 и выше.
- актив педиатру по месту жительства передан 01.09.2008 г. На момент выписки не лихорадит.
Карантина в отделении нет Рентген-4,3+0,18мзв 23.07.2008г

На данный момент нашему сыну 6,5 месяцев. Окружность головы 46,7 см. Он не гулит; произносит звуки гнусавя, через нос. Спит, запрокинув голову. Игрушки не берет. Вложенную в руку игрушку держит недолго. Не сидит, не ползает, голову держит плохо (болтается, как маятник). Вскармливание смешанное. Бывает, что во время еды может поперхнуться, после чего срыгивает. Смотрит в глаза, но недолго, потом может смотреть поверх глаз взрослого. Когда лежит в кровати или в коляске, смотрит чаще вбок, не обращая внимания ни на кого. Подолгу смотрит на свет (люстры, лампы). Чаще всего руки держит в кулачках, большой палец внутри. Если что-то пытается тронуть, то тянется прямой рукой (будто гребет, как пловец) и преимущественно левой. На ногах большие пальцы оттопыривает вверх, а остальные наоборот подгибает. Иной раз трудно держать на руках, так как он сильно выгибается. Днем спит очень плохо, по 5-15 минут. Просыпается - и как будто опять хочет спать. В последнее время стал капризнее, чем раньше.

Снимок КТ головного мозга от 10.07.08 Вы можете найти по адресу:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (1,75 Мб).
Нейрохирург, просмотрев эти снимки, решил, что в операции мы не нуждаемся, пригласив на повторный осмотр через 2 месяца.

Вопросы у нас следующие:
1. Показано ли нам хирургическое вмешательство (исходя из представленных снимков и уровня развития ребенка)?
2. Грозит ли нам ДЦП? Или симптомы могут исчезнуть после проведения шунтирования?
3. Какова вероятность нормального развития в дальнейшем нашего ребенка? Нам надоело слушать окружающих, советующих сдать ребенка в реабилитационный центр.

[Dr. W.N.]

1. Вопрос к нейрохирургу. Мое мнение - не показано.
2. Грозит, но, к сожалению, вряд ли есть возможность радикально изменить ситуацию.
3. Неизвестно и непредсказуемо.
В реабилитационные центры не "сдают", а ходят заниматься. Если этого не делать, а расчитывать на бесполезные диакарб, пантогам и кортексин, то ребенок развиваться не будет.

[Zahar2008]

Здравствуйте, Василий Юрьевич! Спасибо, что нашли время ознакомиться с нашей проблемой и ответили на вопросы. У нас же тем временем появилось несколько новых.
1. Читая сообщения от неврологов на этом сайте, от Вас в том числе, всегда видим отрицательное отношение к диакарбу, якобы он "бесполезен". Но как тогда объяснить то, что 20 июня мы перестали давать диакарб своему ребенку по назначению врача (окончание месячного курса) и уже через неделю при контрольном измерении окружности головы отметили увеличение на 1 см (до этого, в течение приема диакарба прирост составлял 1,2 см за месяц)? Мы понимаем, что у диакарба, как у практически всех лекарств, имеется побочное действие, но без него нам никак, раз операция нам не показана, родничок выбухает, а ребенок запрокидывает голову и в наличии все другие симптомы гидроцефалии. Мы и сейчас держимся исключительно, быть может, на этом препарате. Значит, нам диакарб помогал и помогает?
2. В предыдущем своем сообщении мы, говоря о реабилитационном центре, имели в виду учреждение, именующееся как "специализированный дом ребенка для детей с органическим поражением центральной нервной системы с нарушением психики". Сами мы живем не в городе, где находится это учреждение, а в районе. Нам советуют ребенка туда сдать на реабилитацию, так как дома мы не сможем обеспечить должного лечения, а возить ребенка каждый день туда и обратно на процедуры (массаж, электрофорез и т.п.) мы тоже возможности не имеем, так как у нас есть еще один маленький ребенок (они погодки). Так вот, стоит ли нам туда сдавать нашего больного ребенка или там тоже не помогут и лучше ему быть дома среди родных?

[Dr. W.N.]

1. Вы не указали помесячных прибавок окружности головы с точными значениями, поэтому оценить ее сложно. Диакарб применяется как временная мера до операции. От чего он помог Вашему ребенку я, собственно, по выписке не вижу. По поводу операции - вопрос к нейрохирургу. Условно, если прогрессирование гидроцефалии маскируется только приемом диакарба, то это не лечение, а затягивание проблемы.
2. Вопрос с реабилитационным центром решать придется лично вам, т.к. удобство и наличие эффекта предсказать нельзя.

[Zahar2008]

Сообщение от Dr. W.N.

1. Вы не указали помесячных прибавок окружности головы с точными значениями, поэтому оценить ее сложно.

Имея под рукой самостоятельно нами вычерчиваемый график, могу привести следующие значения:
18.05 - 42,0 см
01.06 - 42,7 см
15.06 - 43,3 см
01.07 - 44,7 см
15.07 - 45,5 см
01.08 - 46,3 см
17.08 - 46,8 см

Сообщение от Dr. W.N.

Диакарб применяется как временная мера до операции... Условно, если прогрессирование гидроцефалии маскируется только приемом диакарба, то это не лечение, а затягивание проблемы.

Мы это сами прекрасно понимаем. Когда в следующий раз (01.09) ребенка вновь положат на обследование, мы, скорее всего будем настаивать на операции, хотя знаем, что в этом случае возникнут дополнительные проблемы с шунтом (ознакомились по публикациям в интернете). Но нужно выбирать всё-таки меньшее из зол. Другое дело, что скажет наш нейрохирург. Хотя Ваше мнение о том, что операция нам не показана, мягко говоря, нам показалось странным. Вы же сами говорили не раз, что единственное лечение при гидроцефалии - это оперативное вмешательство. Не могли бы Вы как-нибудь обосновать Ваше суждение?

Сообщение от Dr. W.N.

2. Вопрос с реабилитационным центром решать придется лично вам, т.к. удобство и наличие эффекта предсказать нельзя.

Да, к сожалению, родители в этом случае остаются один на один со своей бедой, и никто ничего не может им дельно посоветовать. Не мы виноваты в том, что это случилось с нашим желанным ребенком, а отвечать за все свои решения приходиться только нам. Извините, если вышло несколько эмоционально.

[Dr. W.N.]

Гидроцефалия бывает разная. Я в вашем случае не вижу препятствий оттоку ликвора, соответственно не вижу смысла в шунтировании. Если более квалифицированные специалисты-нейрохирурги увидят необходимость, то сделают, настаивать на операции и диктовать врачам собственные условия неправильно. Окружность головы проверьте по таблице [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], ничего драматического не видно.
Искать виноватых - самое неправильное в вашей ситуации.

[Zahar2008]

Как Вы считаете (исходя из данных нами снимков): гидроцефалия обусловлена повышенной продукцией ликвора или пониженной его абсорбцией (гидроцефалия в связи с непроходимостью, естественно, исключается)? Вообще, можно ли установить причину гидроцефалии, исходя из результатов КТ, или это устанавливается на основании других исследований? Существуют ли какие-то различия в лечении в зависимости от причин возникновения гидроцефалии? Спасибо за ответ заранее.

[Dr. W.N.]

Я считаю, что тут не ликвора много, а вещества мозга мало, на КТ смотреть больше не нужно и ничего оперировать не придется. Что мог, сказал. Не вижу перспектив заочной консультации конкретно у меня.

[Cherebillo]

Соглашусь с Василием Юрьевичем -оснований для хирургического лечения в настоящее время нет. Проблема связана не с гидроцефалией, которая носит компенсаторныый характер. Количество ликвора здесь ни при чем. И дополнительный отток его с помощью шунта ничего не решит, кроме дополнительных сложностей с шунтом.
Оснований для приема диакарба нет никаких.
Необходимы активные развивающие занятия. Медикаментозно это вылечить невозможно.