Бронхиальная астма + гайморит. Помогите советом.

[blanka]

Уважаемые доктора, очень хочется услышать вашего совета.
Действие происходит во Вьетнаме, с обычной вьетнамской девушкой (хочу с акцентировать внимание на условиях климата - 100% влажность, постоянное использование кондиционеров, широко распространенную плесень повсеместно, высокую распространенность гельминтов, в частности аскаридоза, особенности "дикой" медицины - при приходе в аптеку и описании твоих симптомов тебе выдаются пакетики с таблетками. В одном пакетике - куча таблеток. Один пакетик - на один прием. Без маркировки препаратов. Т.е. люди НЕ ЗНАЮТ, что именно они принимают)
Жалобы, которая она предъявляет - постоянная заложенность носа. Последние полгода она постоянно использует сосудосуживающие препараты и "пакетики" с таблетками. На рентгене - тотальное затемнение гайморовых пазух. Ровненькое такое, как будто их и нет.
Из анамнеза узнаю, что оказывается уже 7 лет как у нее стоит диагноз бронхиальной астмы. На протяжении последних 4х лет она использует серетид 25\50 - от 1го до 3х раз в день - в зависимости от самочувствия. Приступы затрудненного дыхания практически ежедневно, в основном в ночное и утреннее время. Хуже - в помещениях с кондиционером и на побережье. Но легче при похолодании.
Ей нужно, чтобы ей вылечили нос. Для вьетнамцев нос и легкие связаны мало.
Что я не могу сделать
1) Да почти ничего. Обследование в международной клинике ей будет стоить годовой зарплаты. Она на это не пойдет. Про вьетнамские госпиталя лучше говорить не буду.
Что я попытаюсь
1) купить пикфлуометр
2) все-таки посмотреть кровь на Ig, в том числе аллергены, грибы, возможно оппортунистические инфекции
Что я собираюсь сделать
1) Серетид - пока без повышения дозы по гормону, но регулярно по 2 дозы 2 раза в день. Контролировать по пикфлуометрии. Но что мне принимать за "норму" ?
2) Дать ей курс антибиотиков - скорее всего макролидов, дней на 5 ( сумамед)
3) дать противогрибковые препараты. Типо дифлюкана - но тут я теряюсь. Может однократного приема мало? Объективно у нее проявлений грибковой инфекции нет. Какие лабораторные методы помогут мне определиться с грибами?
4) проморить глистов
5) В нос - сосудосуживающие, назонекс
6) Препараты - АСС, антигистаминные
Очень буду благодарна за советы и комментарии, даже разгромные.

[Shahla]

Серетид, наверно, 250/50?
Подключите назальный кортикостероид- беконазе, фликсоназе, мометазон (назонекс); соответственно можно снизить дозу серетида. Назальный спрей нужно прыскать в направлении от носовой перегородки. От сосудосуживающих уходить с помощью назальных КС.
Не многовато ли будет сальметерола в составе серетида? Иногда назначают такую комбинацию: серетид 1 раз в день, второй раз вместо серетида- флутиказон ингаляционный КС. Не забыть полоскать рот после ингаляции ИГКС.
Если АСС- это ацетилцистеин, то не очень желательно в случае бр. астмы из-за возможной аллергии. Лучше амброксол. Антигистаминные необязательны при наличии КС- если очень хотите, то не 1-го поколения, чтобы не сгущать мокроту.

Желательна противогриппозная вакцина.

Пикфлоуметрия проводится натощак, утром до ингаляции бронхолитика и вечером. Норма относительна- самый лучший ее показатель за последнее время.Отмечать на графике- расчертите для нее по горизонтали дни- утро-вечер, по вертикали- значения ПСВ. Ожидаются утренние "провалы". Разница между вечерним и утренним параметром должна быть не более 20% (можно рассчитать среднее значение за неделю). В процессе лечения утренних "провалов" будет меньше.
Расспросите ее семейный анамнез- есть ли среди близких родственников болеющие астмой.
Если будете определять Ig, то лучше на хламидии.

[ozinvev]

Дать ей курс антибиотиков - скорее всего макролидов, дней на 5 ( сумамед)

Зачем?

дать противогрибковые препараты.

?

проморить глистов

Всех существующих разновидностей?

В нос - сосудосуживающие,

Она же их 6 мес. уже получает? Эффект Вы можете оценить..

Препараты - АСС

А что это?

[Morphey]

Здравствуйте!

По поводу амброксола, АЦЦ, карбоцистеина - нет их в терапии астмы, и не нужны они там. По поводу вопросов Олега Валентиновича - согласен. Прежде чем думать о чем то сложном, как хламидии и т.п. нужно разобраться с простым - добиться стабилизации астмы адекватным лечением.

Хронический гайморит - на каком основании именно эта нозология? С учетом длительного применения сосудосуж. капель, стоит исключить именно медикаментозный, плюс аллергический, вазомоторный и т.д. Хотя, скорее всего так - у больной медикаментозный ринит (МР) здесь и сейчас, а вот с чего начиналось - с какого именно ринита, это вопрос. Для гайморита, рентгенпризнаков несколько недостаточно - неплохо бы томограмму посмотреть. Да и назальную эндоскопию, совсем не лишним будет сделать. По поводу лечения МР в целом согласен, только изначально лечение состоит в отмене сосудосуж. капель, промывании физраствором, а назальные стероиды могут лишь ускорить процесс выздоровления, хотя последний в случае МР может длиться [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

По поводу астмы. Представляется важным провести обучение пациента или убедиться в правильном использовании того же Серетида, кстати, что используется, Эвохайлер, Турбо?
На основании "пикфлу" плюс клиника, уточнить дозу кортикоида, вполне возможно можно повысить. (флутиказон 250-500 в сутки, средний вариант). Кстати так понимаю, пациентка не из очень обеспеченных, а Серетид, стоит прилично, может быть есть смысл пользоваться отдельно бекламетазоном и формотеролом, или если так нравятся комбинации - формотерол плюс будесонид?

[blanka]

Сообщение от Morphey

Здравствуйте!

По поводу амброксола, АЦЦ, карбоцистеина - нет их в терапии астмы, и не нужны они там.

Они есть в терапии хронических гайморитов. Другое дело, что у нас применяется та же назальная форма. Здесь такой нет в принципе.

Сообщение от Morphey

По поводу вопросов Олега Валентиновича - согласен.

Особенно я согласна с вопросом по поводу того, что такое АЦЦ))))

Сообщение от Morphey

Прежде чем думать о чем то сложном, как хламидии и т.п. нужно разобраться с простым - добиться стабилизации астмы адекватным лечением.

а я вообще не уверена, что у нее астма. Ф-ции внешнего дыхания ей никогда не проверяли, серетид особо не работает. Из клинических проявлений - кашель. Одышки нет. Свистов я объективно тоже не слышу.

Сообщение от Morphey

Хронический гайморит - на каком основании именно эта нозология? С учетом длительного применения сосудосуж. капель, стоит исключить именно медикаментозный, плюс аллергический, вазомоторный и т.д. Хотя, скорее всего так - у больной медикаментозный ринит (МР) здесь и сейчас, а вот с чего начиналось - с какого именно ринита, это вопрос

Хронический - на основании того, что больше полугода. Гайморит - на основании рентгеновских снимков. Медикаментозный ринит не дает тотального затемнения пазух.
.

Сообщение от Morphey

Для гайморита, рентгенпризнаков несколько недостаточно - неплохо бы томограмму посмотреть. Да и назальную эндоскопию, совсем не лишним будет сделать.

Вы когда-нибудь были во Вьетнаме??? К сожалению, иногда приходится лечить, довольствуясь малым выбором обследований. Например, ближайшее мечто, где могут провести такие исследования - Сингапур. Да, недалеко. Но и мы все не имеем возможности ездить лечить зубы в Англию.

Сообщение от Morphey

На основании "пикфлу" плюс клиника, уточнить дозу кортикоида, вполне возможно можно повысить. (флутиказон 250-500 в сутки, средний вариант). Кстати так понимаю, пациентка не из очень обеспеченных, а Серетид, стоит прилично, может быть есть смысл пользоваться отдельно бекламетазоном и формотеролом, или если так нравятся комбинации - формотерол плюс будесонид?

За это - спасибо))))
С уважением, Галина.

[Dr.]

В итоге, имеют место приступы одышки, но никак не доказано, что имеет место бронхообструкция. Однако, во Вьетнаме есть серетид (). Есть ли рентгенограмма органов грудной клетки? Оценен ли клинический эффект от бронхолитиков?

[Morphey]

Сообщение от blanka

Они есть в терапии хронических гайморитов. Другое дело, что у нас применяется та же назальная форма. Здесь такой нет в принципе.

Нет их и в терапии хронических гайморитов. Приведите источник.

Особенно я согласна с вопросом по поводу того, что такое АЦЦ))))

Не стоит иронизировать, АСС далеко не распространенная или общепринятая аббревиатура.

а я вообще не уверена, что у нее астма. Ф-ции внешнего дыхания ей никогда не проверяли, серетид особо не работает. Из клинических проявлений - кашель. Одышки нет. Свистов я объективно тоже не слышу.

Есть и кашлевая форма астмы. Свисты, Вы, как раз субъективно не слышите. Наблюдали ли криз?

Хронический - на основании того, что больше полугода. Гайморит - на основании рентгеновских снимков. Медикаментозный ринит не дает тотального затемнения пазух.

Это не основание для хронического. Рентген, недостаточный сам по себе, метод для заключения синусит.

.
Вы когда-нибудь были во Вьетнаме???

Нет, и на Таити тоже не был)))

К сожалению, иногда приходится лечить, довольствуясь малым выбором обследований.

Приходится, согласен, но это совсем не мешает знать, как должно лечить.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] можно взять гайд по астме, есть и на русском, правда предпоследний, последний 2007 год - только английский.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] можно скачать гайд по синуситам, и прочесть соответственно. После продолжим обсуждение.

[pulmonolog]

Может быть я не все до конца прочитал, но все же. Серетид до 1000мкг в сутки по флютиказону, беконазе в нос и возможны еще антигистаминные препараты. В отношении противогельминтных и противогрибковых- индивидуально на ваше усмотрение.
ААН

[Shahla]

По гельминтам я нашла в CINA 2007 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) :
A. Modifications in the text:
Pg 5 insert: Parasite infections do not in general protect
against asthma, but infection with hookworm may reduce
the risk123. Reference 123: Leonardi-Bee J, Pritchard D,
Britton J. Asthma and current intestinal parasite infection:
systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit
Care Med 2006 Sep 1;174(5):514-23.

hookworm - это нематоды.