Нейрогенный мочевой пузырь Полиуремия.

[Slava123]

Здравствуйте. Посоветуйте, как бороться с полиуремией. С 2-х часов ночи до 5 утра почки работают "на всю катушку", кол-во мочи около литра. Заработал гипертонию, на протяжении последних 6 лет на фоне стресса, депрессия. Из-за того, что спишь 4 часа с частыми подскоками, утром ощущение- тяжести, всё плывёт. Вес 136 кг, 47 лет(не курю, не употребляю спиртные напитки). Сейчас собираюсь делать операцию аблацию. В периоды снижения давления( 3 раза восстанавливал ритм ), состояние было лучше. Метался между эндокринологом(подозрение на диабет 2-ого типа) и проктологом- неспецифический простатит. Боли в позвонке над крестцом. Лежал в кардиологии. Диабет не подтверждают, хотя "Фолль" показывает изменения в поджелудочной железе. Имеется эпикриз 59 гор. больницы и куча рез. анализов. Предв. диагноз нейрогенный мочевой пузырь. Пью от аритмии и давления апровель, атенолол. Спасибо!

[Shahla]

Как давно вы принимаете апровель? Проверялся ли креатинин крови? Каков удельный вес в анализах мочи? Не могли бы поместить ответы анализов?

[Slava123]

Креатинин 140, Апровель несколько месяцев, удельный вес 1015, лейкоциты 7-8, а по Нечипоренко 1500, это было после перенесённого гриппа. При сцинтиграфии почек признаки нарушения внутрепочечной уродинамики с замедлением эвакуаторной ф-ции на уровне ЧЛС(признаки хрон. восп. процесса). Спасибо!

[Vipamuk]

Ваша ситуация заслуживает внимания. Выкладывайте все данные обследования подробно.

[Shahla]

Повышение креатинина может быть вызвано как приемом апровеля, так и другими причинами.
Поместите все анализы мочи и креатинин крови в динамике (то есть как менялся креатинин крови).

[Slava123]

Итак, выписной эпикриз.
Диагноз: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Пароксизм от 17.02.09 (купирован). НК 0ст. Артериальная гипертензия 3 ст. очень высокий риск. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический бронхит, рем. Хронический простати, рем. Хрон. пиелонефрит, обострение. Узловой левосторонний зод 1ст. Эутиреоз. Ожирение 3 ст.

Лечение, кордарон, аспирин, гепарин, диротон, арифон, ретард, соталекс, нолицин.

КАК. гем 149, эрит 5.02, цп 0.88, лейк 6.1, п.я 10, с.я 38, эозин 1, лимф 39, мон 12, тромб 208, СОЭ 12

ОАМ. цвет светло-жёлтый, прозрачность- неполная, реакция кислая,уд. вес 1015, глюк-нет, белок 0.04, лейкоциты 7-8, эрит 6-7, цилиндры ед. в п.зр.

Нечипоренко- лейко 1500, эритро 2000, цил нет. Через месяц л-500, эритро-0, цил. нет.

Спасибо большое, какие ещё результаты нужны!?

[Vipamuk]

На мой взгляд ситуация настолько серьезна,что о заочном ведении не может быть и речи. Необходимо постоянное наблюдение,обследование и лечение сразу у кардиолога, эндокринолога и нефролога. Причем я бы начал с исключения атеросклеротического стеноза поч. артерии/артерий -УЗДГ(ЦДК) поч. артерий, возм. проба с каптоприлом, по показаниям-спиральн. КТ или прямая ангиография.
Пиелонефрит сомнителен(скорее - гипертонич. нефропатия).Требуется анализ всей амб. карты(даты норм. креатинина, норм. АД, норм. ан. мочи и послед. характер мочевого синдрома).

[Shahla]

Уважаемый доктор Vipamuk!
Отразится ли как-то на тактике лечения достоверная диагностика атеросклероза почечных артерий с применением инвазивных методов? Известно, что ангиопластика в этой группе больных не имеет явных преимуществ перед медикаментозным лечением:
Success rate is less common in atherosclerotic disease, which has a greater incidence of restenosis [791], but restenosis can be reduced by stenting which is thus now almost regularly added to angioplasty in renovascular stenoses of atherosclerotic nature; 4) Medical treatment has been compared with angioplasty in a number of trials [792–794], the meta-analysis of which has shown a modestbut significant advantage of angioplasty [795].The result of this procedure, however, heavily depends on the physician’s skill and experience, and medical treatment remains of paramount importance for patients with atherosclerotic renovascular disease. It should be regarded as the preferable option when renal function is preserved, blood pressure control can be achieved, renal artery stenosis is not tight or there is a long (e.g. > 10 years) history of hypertension.
Источник:
2007 Guidelines for Management of Hypertension

[Shahla]

Уместно привести ссылку из монографии Е.Е. Гогина "Гипертоническая болезнь и ассоциированные болезни системы кровообращения:основы патогенеза, диагностика и выбор лечения", 2006:

"В последнее время появились справедливые предостережения в отношении назначения иАПФ больным с признаками почечной недостаточности-небольшая исходная гиперкреатининемия может перерасти у них в быстро прогрессирующую олигурическую декмпенсацию. При первичном назначении иАПФ пациентам с почечным анамнезом необходим своевременный и внмательный контроль за креатининемией и электролитным балансом. Такой неблагоприятный эффект иАПФ имеет четкое патогенетическое объяснение и касается лишь отдельных пациентов, которые могут быть заблаговременно распознаны. В подавляющем большинстве случаев именно иАПФ обеспечивают наиболее длительный и надежный нефропротективный эффект как при гипертонической болезни, так и при сахарном диабете.
Особые условия складываются только на поздних стадиях нарушения внутрипочесной гемодинамики, если длительное неконтролируемое течение реноваскулярных нарушений гипертонии или СД привело к грубому структурному ремоделированию афферентных артерий клубочков с ограничением резерва гломерулярной перфузии. В этих случаях компенсаторное повышение тонуса выносящих артерий клубочков обеспечивается ренин-ангиотензиновым аппаратом почек-повышается сопротивление оттоку крови от клубочков, растет гломерулярная фильтрация. Именно с этого момента назначение иАПФ может отрицательно влиять на показатели клубочковой фильтрации со всеми вытекающими отсюда последствиями. Значит, назначение их (любых препаратов этой группы) у данного пациента безнадежно запоздало, и системный гипотензивный эффект необходимо обеспечить назначением препаратов, не подавляющих функцию юкстагломерулярного аппарата".

[Shahla]

Уважаемый Слава 123! Вам нужна консультация нефролога или кардиолога- обсудить выбор препарата для снижения АД под контролем креатинина крови и протеинурии. Возможна замена апровеля на препарат из группы антагонистов кальция или тиазидных диуретиков.

[Slava123]

Всем большое спасибо!

[Vipamuk]

Сообщение от Shahla

Отразится ли как-то на тактике лечения достоверная диагностика атеросклероза почечных артерий с применением инвазивных методов?

Уважаемая Шахла Юсифовна !
Надо заметить, что мои предложения по верификации вазоренальной АГ были направлены на исключение возможной ишемической нефропатии, а последняя может существенно повлиять на тактику дальнейшего ведения больного в случае ее подтверждения и в первую очередь,при определенных условиях, на тактику лечения в пользу ангиопластики, как существенной части комплексного лечения(ну а кто же противопоставляет ей общепринятые, в т.ч. медикаментозные методы лечения ?). Но до выбора метода лечения по обсуждаемому аспекту надо иметь хотя бы информацию о предмете обсуждения( достоверные визуализирующие данные). Ну а с эндокринологом возможно стоит посоветоваться для исключения б.Иценко-Кушинга(ожирение, гипергликемия(?), АГ, аритмии, депрессии,….) и нет полной ясности по состоянию углеводного обмена(да и вообще исходная информация весьма лаконична). Естественно,что мы сейчас обговариваем лишь фрагмент из всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий.

[Shahla]

Спасибо за ответ, уважаемый доктор Vipamuk. Не могли бы вы привести ссылки относительно ишемической нефропатии, тактики диагностики и лечения?

[Vipamuk]

Уважаемая коллега, ссылки по Вашей просьбе:
1. (Circulation. 2008;118:2873-2878.) Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Symposium II
2. Michael R. Clarkson & Barry M. Brenner , “The Kidney”, 2005. (второе издание не успел еще изучить)
Да и те же “2007 Guidelines for Management of Hypertension” и META-анализы “ASTRAL”, “CORAL” не противоречат тому, что даже при унилатеральном поражении основного ствола почечной артерии(и ряде cущественных условий !) может быть использована ангиопластика.
Что и как делать, решается в каждом конкретном случае, “у постели больного”.
Если у нашего пациента после отмены ИАПФ будет снижение креатинина, или почки по УЗИ нормальных размеров при знАчимом стенозе – это сильный аргумент в пользу ангиопластики ( если, конечно, там вообще есть стеноз)

[Shahla]

Если у нашего пациента после отмены иАПФ будет снижение креатинина:

“2007 Guidelines for Management of Hypertension”
3.6.3 Kidney

A slight increase in serum creatinine (up to 20%) may sometimes occur when antihypertensive therapy is instituted or potentiated, but this should not be taken as a sign of progressive renal deterioration.