АКШ и стентирование

[yuliya_kuk]

Мужчина 53 лет неделю назад перенес ИМ нижней стенки. Проводился тромболизис в стационаре.
На вторые сутки инфаркта проведена коронарография. Выявлены стенозы основоного ствола ЛКА 100%, передней нисходящей артерии 90% и правой коронарной артерии 95%.
Врач сказал о необходимости проведения АКШ через 3 недели от начала ИМ (шунтирование только ЛКА), а переднюю нисходящую артерию и прав. КА будут стентировать.
Насколько это правильная тактика? Разве не лучше было бы провести шунтирование всех трех сосудов? А также насколько правильно ждать 3 недели?
Также хочется знать, если для шунтирования будет использоваться артерия, в этом случае должны быть назначены (верапамил или дилтиазем)? Это будет пожизненное назначение? Значит в этом случае противопоказаны БАБ?
(Сама я учусь на кардиолога, хочется все это выяснить).

[KMN]

Сообщение от yuliya_kuk

Мужчина 53 лет неделю назад перенес ИМ нижней стенки. Проводился тромболизис в стационаре.
На вторые сутки инфаркта проведена коронарография. Выявлены стенозы основоного ствола ЛКА 100%, передней нисходящей артерии 90% и правой коронарной артерии 95%.
Врач сказал о необходимости проведения АКШ через 3 недели от начала ИМ (шунтирование только ЛКА), а переднюю нисходящую артерию и прав. КА будут стентировать.
Насколько это правильная тактика? Разве не лучше было бы провести шунтирование всех трех сосудов? А также насколько правильно ждать 3 недели?
Также хочется знать, если для шунтирования будет использоваться артерия, в этом случае должны быть назначены (верапамил или дилтиазем)? Это будет пожизненное назначение? Значит в этом случае противопоказаны БАБ?
(Сама я учусь на кардиолога, хочется все это выяснить).

"стеноз основного ствола ЛКА 100%" - это окклюзия. Вы уверены, что не ошиблись?. Комбинированная тактика (стенты+ КШ) используется очень нечасто. Будет лучше, если Вы выложите фильм ангиографии для оценки.

[corvalol]

я бы сделал сцинтиграфию миокарда в покое и на нагрзуке (кстати как пациент переносит физические нагрузки) и от этого бы и плясал!
но вообще етсь смысл переделать коронарнографию!

[KMN]

Сообщение от corvalol

но вообще етсь смысл переделать коронарнографию!

А Вы ее видели?

[yuliya_kuk]

Сообщение от KMN

"стеноз основного ствола ЛКА 100%" - это окклюзия. Вы уверены, что не ошиблись?. Комбинированная тактика (стенты+ КШ) используется очень нечасто. Будет лучше, если Вы выложите фильм ангиографии для оценки.

Я знаю, что 100% - это окклюзия, уверена, что так было написано в заключении, а фильм не видела, постараюсь на днях достать и выложить.
Может просто у него очень хорошо развиты коллатерали? Поэтому отделался нижним инфарктом?

[yuliya_kuk]

Сообщение от corvalol

я бы сделал сцинтиграфию миокарда в покое и на нагрзуке (кстати как пациент переносит физические нагрузки) и от этого бы и плясал!
но вообще етсь смысл переделать коронарнографию!

Сцинтиграфию миокарда у нас, к сожалению, не делают.
По поводу физ. нагрузок - на работе и дома пользуется лифтом, по городу ездит на машине, так что особых физ. нагрузок у него нет.

Кстати, в каких случаях все же прибегают к комбинированной тактике (стенты + КШ)? Насколько я знаю, при стентировании рестенозы возникают раньше, чем при АКШ? Это так? В случае трехсосудистого поражения можно использовать только 1 или 2 артериальных шунта, а 3-й будет венозный?
А также оветьте, пожалуйста, на вопрос по поводу кальциевых антагонистов - больным с артериальным шунтом пожизненно противопоказаны БАБ в связи с назначением верапамила или дилтиазема?

[Gilarov]

В данном случае должны быть весьма веские аргументы для использования комбинированной тактики. Для меня пока они не очевидны. Судя по Вашему описанию - пациент для АКШ-МКШ без всяких тестов.

[corvalol]

Сообщение от KMN

А Вы ее видели?

и как вы себе представляете пациента с окклюзией ствола ЛКА?

[corvalol]

Сообщение от yuliya_kuk

По поводу физ. нагрузок - на работе и дома пользуется лифтом, по городу ездит на машине, так что особых физ. нагрузок у него нет.

тогда имеет место проведение фармакологической пробы с нитроглицерином.
в идеале конечно можно ПЭТ сердца с фарм.пробой для оценки миокардиального кровотока и его резерва (более тотчная по сравнению со сцинтиграфией методика у больных с тяжелым пораженим коронарных артерий)

[Dr.Cat]

и как вы себе представляете пациента с окклюзией ствола ЛКА?

Например вот так [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[KMN]

Сообщение от corvalol

и как вы себе представляете пациента с окклюзией ствола ЛКА?

Легко.

Сообщение от corvalol

тогда имеет место проведение фармакологической пробы с нитроглицерином.
в идеале конечно можно ПЭТ сердца с фарм.пробой для оценки миокардиального кровотока и его резерва (более тотчная по сравнению со сцинтиграфией методика у больных с тяжелым пораженим коронарных артерий)

Человеку с подобным поражением коронарного русла (если это реальность), для того что бы принять решение по тактике, пробы проводить не нужно.

[Gilarov]

Следует различать острую окклюзию ствола, выжить после которой трудно и хроническую, когда ствол закрывался долго и могли развитьтся коллатерали. В приведенном случае ни сцинти, ни ПЭТ не изменят подходов. Стоит еще учесть, что стоимость ПЭТ сопоставима с проведением АКШ в некоторых местах.

[yuliya_kuk]

Я поняла, что этому больному комбинированная тактика не нужна. А все же каковы показания к комбинированной тактике?

[ostroumov]

Сообщение от yuliya_kuk

Я поняла, что этому больному комбинированная тактика не нужна. А все же каковы показания к комбинированной тактике?

Зачем тут пробы, какова цель?
Прежде всего - это анализ результатов коронарографии. Всех деталей не знаю. С одной стороны какие-либо анатомические особенности могут быть проблематичны для стентирования и больше подходить для шунтирования. Тут я с Михаилом Юрьевичем не спорю. Но, бывает, например, интрамиокардиальное прохождение коронарных артерий в местах, "типичных" для шунтирования. Такое прохождение может вызывать проблемы при выделении коронарных артерий для наложения анастомозов. Сочетание таких особенностей может быть одним из показаний к комбинированной тактике, то есть для ангиопластики в сочетании с шунтированием.
В любом случае решение должен принимать тот, кто берется за реваскуляризацию. При известных и очевидных результатах коронарографии применение сцинтиграфии может иметь лишь одну цель - оценка жизнеспособности миокарда. В таком случае можно вполне обойтись сцинтиграфией в покое - никаких фармпроб не нужно. В данном случае врач, видимо, в оценке жизнеспособного миокарда не нуждается. О чем речь?

[Abugov]

Гибридные технологии имели некоторое распространение лет 5-ть назад, когда пытались активно внедрить малоинвазивное шунтирование через миниторакатомию. Идея была основана на стентировании ветвей правой и огибающей артерии, после шунтирования ПНА внутренней грудной артерией. В настоящее время, метод широкого распространения не имеет, хотя и применяется ограниченным кругом ярых приверженцев.
Хотелось бы знать о больном побольше, особенно увидеть хотя бы фотографии КАГ. Но, при окклюзии ствола (да и при выраженном стенозе), традиционные методы реваскуляризации представляются более оправданными. Предложения об определении зон жизнеспособного миокарда, у такого больного, на мой взгляд выглядят несколько вычурно.