Правильно ли я поступил?

[Dr. Vadim]

Уважаемые коллеги! Прошу дать профессиональную оценку моим действиям.

На прошлой неделе взял на плановую операцию пациента: женщина средних лет, индекс массы тела 40, планируется пластика большой рецидивной послеоперационной вентральной грыжи. В 2009 году ДТП, тупая травма живота, посттравматическая вентральная грыжа (левый мезогастрий в основном), трахеостомия, рубец на передней поверхности шеи. В 2010 году аллопластика этой грыжи сеткой. В этом году рецидив (что неудивительно с таким внутрибрюшным давлением при таком ожирении). Показатели функции внешнего дыхания на нижних границах нормы, клинически компенсирована, образ жизни и вид профессиональной деятельности не предполагает пробежку кроссов и поднятие штанги, жалоб на нарушение функции дыхания не предъявляет. Операция и анестезия в 2010 году прошли обычно, в меддокументации никаких неприятностей на тот момент не зафиксировано.

Преоксигенация, индукция, прямая ларингоскопия, отличная видимость голосовой щели. Ввожу 8 мг пипекурония (ардуана). Трубка 8 мм проходит голосовые связки и, упираясь во что-то, пружинит. Беру меньший размер, та же картина. Взял трубку 6,5, которая с трудом прошла в трахею. Удалось рассмотреть по передней поверхности трахеи протяжённый рубцовый стеноз. Вентиляция в норме, ситуация под контролем. Принимаю решение об отложении плановой операции, мотивируя это тем, что проблема с трахеей намного серьёзнее, неизвестно, как пройдёт экстубация (гортань отёчная после нескольких попыток введения трубки, трахея сужена, ожирение, послеоперационная боль и щажение кашля и дыхания). Испугало быстрое нарастание стеноза за последний год (повторюсь - в 2010 году в документах ничего не зафиксировано). Вывез на пробуждение и экстубацию в реанимацию. Всё ок, экстубирована и переведена в хирургию.
Заведующий не согласен с моим решением, говорит, что нужно было провести операцию и спокойно вывести в реанимацию. Я мотивирую тем, что уже написал. Объясняю, что выбрал позицию разумного минимализма; что это лучше и безопаснее для пациента.
Вопрос. Как вы считаете, ЧТО является в данной ситуации выбором в пользу пациента - провести операцию или воздержаться от неё?

[Vlad34]

Если к этому добавить повышение внутрибрюшного давления в случае проведенного вмешательства, то возможно Вы правильно поступили. А плюс ко всему, это выявленные дополнительные риски вмешательства, дело может кончится и трахеостомой, после нескольких неудачных попыток экстубации. Наверное разумно обсудить с пациенткой, готова ли она к этому.

[dmblok]

Вы поступили абсолютно логично и правильно. Ко всем вышесказанным резонам - никогда нельзя гарантировать, что больному не потребуется продленная вентиляция.
А что на бронхоскопии?

[Guseinov]

Решение правильное. Может быть в обосновании можно было написать что-то вроде - в связи с выявленным стенозом трахеи... риском постинтубационного синдрома... рационально отложить ... и планировать наркоз в условиях применения лярингеальной маски.
Конечно, может быть мнение, что такой вариант можно было предполагать и подготовиться к нему. Но ретроспективно все умные. А прав тот, кто нашел силу и волю принять решение для предотвращения опасной ситуации.

[Gilarov]

Добавлю, что адекватно вентилировать крупную пациентку через трубку 6,5 не всегда просто. ИМХО, все правильно. Осознание границ собственных возможностей важное качество для врача, как мне кажется.

[cactus1972]

Вы абсолютно правильно поступили. Неизвестно, как протекал бы у больной постэкстубационный период. В случае возникновения нарушений дыхания из-за отека гортани Вы могли повторно не интубировать больную. Дальнейший ход событий предугадать не сложно: попытки вентилировать маской аппарата, поиски эндоскописта, вентиляция могла оказаться неадекватной (ожирение+отек гортани+стресс анестезиологической бригады). Вы имели реальный шанс потерять больную. И тогда на Вас обрушился бы гнев не только заведующего...

Тактика, на мой взгляд, должна быть такой: бронхоскопия в плановом порядке, оценка протяженности и выраженности стеноза. После чего решение о способе обеспечения доступа к дыхательным путям: интубация с эндоскопистами либо плановая трахеостомия.

Я надеюсь, осложнения после травматичной интубации не "выплыли" (я про возможный надрыв трахеи)?

[Dr. Vadim]

О! Спасибо за такое количество отзывов и за такую поддержку.
На трахеобронхоскопии и на КТ - протяжённый рубцовый стеноз. Сегодня утром, ещё не видя ваших ответов, вежливо поинтересовался у заведующего результатами КТ и бронхоскопии (на момент создания темы результатов не было). Тот сквозь зубы процедил и быстро вышел
А проблема была в том, что заведующий хирургическим отделением испытывает трудности с переоформлением этой пациентки - выписывать её или выписывать и госпитализировать снова (в МЭСах дело, будь они неладны). Ну конечно!, ответил я, у меня трубка не лезет в трахею, а я должен о заведующем хирургии думать...

[dmblok]

Сообщение от Dr. Vadim

...а я должен о заведующем хирургии думать...

Так это был зав. хирургии? Мне кажется, его мнением можно манкировать.
Кстати, интересна в этом контексте роль заведующего в принципе. Степень его влияния и полномочий очень разнится в зависимости от стационара. От чисто административных функций (графики, табели, МЭСы и прочая фигня), до почти монархических.
Мне кажется это определяется в большей степени традициями, чем документально закрепленными правами.

[dmblok]

Мне кажется, оптимально когда шеф задает вектор деятельности отделения. Непосредственно не влезая в работу исполнителей, которые это направление реализуют.

[cactus1972]

Сообщение от dmblok

Мне кажется, оптимально когда шеф задает вектор деятельности отделения. Непосредственно не влезая в работу исполнителей, которые это направление реализуют.

У заведующего тоже положение - не позавидуешь. Правильный зав. должен уметь отстоять своего сотрудника и при этом умудриться не вступить в открытый конфликт с хир.службой и кафедрой (если она, не приведи Господи, есть в больнице). Фактически он находится между молотом и наковальней. Я не оправдываю начальника доктора Вадима, но в какой-то степени ему сочувствую (по собственному административному опыту).

[Tasha_08_75]

Возникает несколько вопросов в связи с данным случаем. Во-первых, Вы экстубировали пациентку и что теперь? В смысле, что будете делать со стенозом? Кто будет её наблюдать/лечить, если есть такая необходимость (в данный момент пациентка вроде бы полностью компенсирована)?
Во-вторых, грыжу-то оперировать будут в конце-концов или нет? Или будут ждать, когда она поступит экстренно с каким-либо осложнением (потенциально)? Или же вообще ей теперь откажут в операции?
А если всё-таки будут (после необходимых консультаций и пр., после детального обсуждения с пациенткой всех рисков), то какой план анестезии? Кстати, а эпидуральную для послеоперационного обезболивания возможно в Ваших условиях провести или же об этом вообще не думали (у данной пациентки, на мой взгляд, все показания для этого)?
В плане необходимости интубации/реинтубации данной пациентки: чем эндоскопист поможет? стеноз ниже голосовых связок, так что особых преимуществ в данной ситуации бронхоскопическая интубация не имеет. Что касается трахеостомии, то в ситуации (как я поняла) с достаточно протяжённым стенозом это тоже вряд ли особо поможет, к тому же только значительно возрастёт риск дальнейшего ухудшения стеноза в ближайшем будущем (как, возможно, и после интубации, даже такой короткой). Предложение провести данную операцию у данной пациентки с ларингеальной маской: может, кто-то и рискнёт, а лично я - вряд ли - всё-таки пациентка с ожирением на полостную операцию (оставляю маленькую лазейку на всякие совершенно невероятные обстоятельства). Я бы просто имела дополнительные трубки меньшего диаметра. Кстати, мы вообще очень-очень редко интубируем женщин трубкой 7.5 (обычно только в кардиохирургии - "культурные" различия), в общей анестезиологии - 7.0, так что для меня 6.5 не такой уж и маленький размер (не думаю, что кто-то заметит особую разницу в вентиляции с этими двумя размерами).
По поводу отёка после травматичной интубации: обычно используем профилактически кортикостероиды (10 мг дексаметазона).
Можно и leak test провести перед экстубацией, но, к сожалению, он тоже не гарантирует, что никаких проблем не будет после экстубации, да и при интубации с трубкой, которая с трудом вводится в трахею, он может быть и отрицательным без всяких проблем в дальнейшем.
Что касается значительного увеличения внутрибрюшного давления после пластики грыжи, так ведь не первичная пластика делается, а с сеткой (или я неправильно поняла?): шансы, что данная пациентка по этой причине будет нуждаться в продлённой вентиляции тоже не так уж и велики (конечно, она может иметь и другие причины для продлённой вентиляции).
Ну а саму экстубацию, если есть такая возможность и есть сомнения, я бы сделала с использованием tube exchanger.
Так что лично я в моих условиях операцию у данной пациентки не отменяла бы (опять-таки, я имею в виду себя и мои возможности, в том числе и возможность экстренной консультации инвазивного пульмонолога/отоляринголога в случае необходимости и проведение "жёсткой" бронхоскопии с дилятацией трахеи, etc.). Постаралась бы планировать анестезию таким образом, чтобы экстубировать как можно скорее после операции. Естественно, я не владею всей необходимой информацией о пациентке, может, что-то очень существенное упущено. С другой стороны, это решение каждый принимает для себя сам и сам отвечает за последствия.
Только было бы интересно узнать дальнейшую судьбу пациентки (а то иначе получится как-то половинчато: на данный момент Вы ситуацию каким-то образом разрешили, но проблема вообще-то не решена). У нас подобного рода ситуации достаточно часто встречаются: но каждый анестезиолог принимает решение сам, так как легально сам и отвечает за последствия (при этом не так редко при обсуждении с коллегами мы можем разделиться 50/50: кто-то бы отменил, кто-то бы продолжил).

[cactus1972]

Оперировать пациентку надо. И желательно в плановом порядке. Операция по экстренным показаниям (например, в случае развития непроходимости) грозит прибавлением еще бОльших анестезиологических проблем (в первую очередь, это интубация больной с полным желудком с высоким риском регургитации его содержимого). Кроме того, экстренная операция будет 100%-но означать длительную ИВЛ и трахеостомию в п\о периоде.

По поводу необходимости присутствия эндоскописта Вы ответили сами

...возможность экстренной консультации инвазивного пульмонолога/отоляринголога в случае необходимости и проведение "жёсткой" бронхоскопии с дилятацией трахеи...

Просто у Вас и у нас эта манипуляция выполняется разными специалистами.

Интубация трубкой малого диаметра для пацентки с ожирением 4 ст., при заведомо известном повышении ВБД после герниопластики - как-то страшновато в плане обеспечения адекватности вентиляции. Вдобавок мы не знаем, какими респираторами оснащена операционная, в которой работает доктор Вадим.

Эпидуральную анестезию использовать желательно - и как компонент анестезиологического пособия, и для п\о обезболивания. Естественно, если позволяют анатомические собенности больной (верифицировать эпидуральное пространство будет достаточно сложно) и "местные условия" (я про доступность препаратов).

Хорошо бы узнать, в каких условиях проводили исследование ФВД - в бандаже или нет? Пациентка дисциплинированная, бандаж носила постоянно? И еще - каков размер грыжевого дефекта?

[Vlad34]

Про ЛМА кстати, помимо того, что нет защиты ДП, а операция полостная, Таша упоминала, в подобной ситуации не исключена возможность, что давление на вдохе будет довольно высоким, и воздух начнет свистеть мимо маски и в желудок. А сделать уже ничего нельзя будет, так, чтобы гарантированно не угробить.

[cactus1972]

Заинтересовалась проблемой использования ЛМА у больных со стенозом трахеи. В одном из номеров British Journal of Anesthesia за 2005 г. попалась любопытная статья

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Здесь разбирается частный случай использования ЛМА типа ProSeal у больного с опухолью гортани. Однако в обсуждении высказываются возможные "за" и "против" использования различных типов ЛМА в других областях хирургии. Авторы отмечают, что вентиляция через обычную лар.маску не в состоянии обеспечить безопасность больного

...we believe the improved success of the PLMA in enabling reliable ventilation (and protecting the airway) gives it a use that other supraglottic airways such as the cLMA would not have. It is notable that in one report of two cases of severe tracheal stenosis, the cLMA was ineffective in restoring ventilation and both patients died.

ЛМА ProSeal, в свою очередь, имеет ряд преимуществ

The PLMA has potential advantages over other laryngeal masks for use as a ‘dedicated airway’. It allows controlled ventilation more reliably than the cLMA and the available evidence indicates that the PLMA also offers reduced regurgitation and aspiration risks compared with the cLMA.

Описаны случаи проведения анестезии при гемиколэктомии с использованием PLMA и успешной переинтубацией для подленной ИВЛ

Matioc and Arndt used a PLMA to maintain the airway during hemicolectomy. At the end of surgery a tracheal tube was required for postoperative ventilation; the authors used a fibre-scope to place a guidewire into the trachea via the PLMA. A [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ](Cook Critical Care, Letchworth, UK) was then passed over the guidewire and after removal of the PLMA a tracheal tube was passed over the exchange catheter.

В общем, вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Хотя в реальных условиях я бы остереглась использовать ЛМА у обсуждаемой больной, равно как и оставлять ЭТТ над голосовыми связками при невозможности ее проведения за стеноз с тампонадой ротовой полости. В обоих случаях нельзя гарантировать герметичность и отсутствие утечки.

[cactus1972]

Только сейчас мысль пришла. ИМХО, пациентку стОит проконсультировать в клинике, занимающейся стенозами трахеи. Возможно, первым этапом будет устранение стеноза (бужирование, пластика - тут я не специалист), а затем операция герниопластики в плановом порядке.