|
#1
22.02.2011, 12:44
|
|||
|
|||
|
СКВ? ХГН? ОГН?
Здравствуйте, уважаемые доктора! Очень прошу вас помочь мне разобраться в моей ситуации.
Сейчас мне 37 лет, рост 163 см, вес 63 кг Первая беременность закончилась естественными родами в 1994 году, протекала без проблем. Вторая беременность - м/аборт на сроке 5-6 недель в 1995. С тех пор предохранялась марвелоном. Третья беременность в 2007 году, при постановке на учет в августе на сроке 5 недель обнаружились белок и эритроциты в моче. Давление на приеме у врача было 130-140/70-80. В сентябре была направлена на госпитализацию в нефрологическое отделение, где находилась до ноября. Сразу был назначен допегит в дозе 1т/3р. В сентябре была выполнена биопсия почки. Результаты: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Был выставлен диагноз СКВ с поражением почек и вторичный АФС, беременность прервана на сроке 14-15 недель по мед. показаниям путем малого кесарева сечения, а также была сделана стерилизация Выписка из стационара: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ЭХО сердца, сделанное в стационаре: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] При выписке я была направлена в отдел патологии гемостаза по поводу АФС и к гематологу по поводу лейкоцитоза и положительной пробы Кумбса. Декабрь 2007: обследование в отделе патологии гемостаза: а/тела к кардиолипинам отриц., а/тела к двуспиральной ДНК отриц., ВА отриц., криоглобулины отриц., в гемостазиограмме повышение агрегации тромбоцитов и незначительное повышение уровня фибриногена. Диагноз АФС сняли как ошибочно поставленный. Для лечения назначали кардиомагнил, дозы которого постепенно снижались со снижением преднизолона. В дальнейшем я сдавала там анализы с регулярностью раз в 3 месяца или в полгода, они были такими же. Повышение агрегации тромбоцитов ушло с отменой преднизолона. Рекомендации гематолога в поликлинике: заменить допегит на экватор, отменить железо и фолиевую, через 2 недели пересдать анализы. В повторных анализах уровень гемоглобина поднялся до 123, проба Кумбса прямая и непрямая отриц. Гематолог сказал, что я не его клиент Примерно в это же время начинаются пробелмы с давлением, постоянно держится 150/90 при высоком для меня пульсе в 90-100 уд/мин. Дополнительно к Экватору назначается Конкор 5 мг ЭХО сердца, сделанное в хорошей клинике у хорошего специалиста на хорошем оборудовании: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Февраль 2008. Начинаю снижать дозы преднизолона с 40 мг под контролем ревматолога и анализов. Полностью нормализуется анализ мочи, уходят белок и эритроциты. ОАМ вплоть до января 2011 года был такой: Цвет: с/ж Прозрачность: прозрачная PH 5,5 Удельный вес 1020 Глюкоза отриц. Белок отриц. Эритроциты 0-1 Лейкоциты 0-1 Октябрь 2008. Продолжаются странности с давлением, на приеме у врача давление сохраняется 140-150/80-90, дома 110/70. К этому моменту доза преднизолона составляет 20 мг, гипотензивные не принимаю, т.к. больше доверяю своим результатам измерения давления. Делаю СМАД. Результаты: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] УЗИ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] К июню 2009 постепенно полностью убираю преднизолон, так как чувствую себя с ним намного хуже, чем без него. Начались панические атаки, практически ежедневные, очень сильно повысилась тревожность, стала плохо себя чувствовать не только в мед. учреждениях, но и в других общественных местах: магазины, театры, кино и т.д. Анализы этого времени: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Сентябрь 2009: начинаю лечение у психотерапевта, которое продолжается до декабря 2010, без назначения лекарственных препаратов, только психотерапия. Проблемы с паническими атаками и тревожностью исчезают почти полностью, все-таки есть дискомфорт, когда нахожусь в больницах или поликлиниках декабрь 2010: Очень хочется все-таки понять, есть ли у меня СКВ. Сдаю очередные анализы. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Получаю заключение другого ревматолога: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Давление по-прежнему остается в рамках 100/60 дома и 140-150/80-90 у врача Вроде бы, вкратце все. Теперь сформулирую свои вопросы: 1. Данные биопсии почки говорят именно о поражении почек при СКВ? Или это может быть ХГН? 2. Можно ли установить диагноз СКВ, основываясь только на данных биопсии? Ведь, кроме однократного повышения а/тел к ДНК, других данных за СКВ у меня нет. 3. Могут ли быть действительно такие СКВ, когда больному не требуется «базисная терапия» СКВ на протяжении уже почти 2 лет? 4. Очень бы хотелось все-таки родить ребенка. Каков может быть прогноз при моем заболевании для беременности вообще и для процедуры ЭКО в частности, особенно если учесть, что в последнем анализе мочи опять появились эритроциты? Большое спасибо 
|
|
#2
22.02.2011, 20:24
|
||||
|
||||
|
Разместите выписку из стационара в лучшем разрешении - читать невозможно.
Я правильно понял, что протеинурия была менее грамма на литр и отеков не было? Антитела к ДНК исследовались в эту госпитализацию, но я не разглядел какие, исследовался ли антинуклеарный фактор? Находили ли LE-клетки? Кроме изменений в моче в тот период какие были симтомы?
|
|
#3
23.02.2011, 06:54
|
|||
|
|||
|
С выпиской я постараюсь что-нибудь сделать.
Да, протеинурия была менее г/литр, причем самые высокие значения были после взятия биопсии. Отеков не было. Антитела к двуспиральной ДНК 45,1 (N<20) однократно в начале госпитализации, при выписке 15. Антинуклеарный фактор не исследовался. В первый раз мне назначили анализ на антинуклеарные антитела в феврале этого года, результат 0,5 (N<1) LE-клетки исследовали в стационаре многократно, в т.ч. один раз 3 дня подряд, ни разу не находили. После стационара делался этот анализ 1 раз, результат тоже отрицательный. Кроме изменений в моче повышалось АД, но только на приеме у врача до цифр 130-140/70-80, дома давление оставалось нормальным, 110/70. Других симптомов не было
|
|
#4
23.02.2011, 14:10
|
|||
|
|||
|
Уважаемые доктора!
Повторно выкладываю выписку, к сожалению, качества лучше не получится, т.к. сам оригинал оставляет желать лучшего [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и результаты СМАД [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Если прочитать по-прежнему затруднительно, сообщите, пожалуйста, я просто наберу текст вручную
|
|
#5
24.02.2011, 15:44
|
||||
|
||||
Мне не понятна клиническая картина заболевания вначале, что послужило показанием к преждевременному родоразрешению? Следовая протеинурия и минимальная эритроцитурия (микрогематурия)? Сомнительные основания. Артериальная гипертензия? Из представленных документов и Вашего рассказа нельзя сказать, что у Вас были признаки СКВ, или Вы что-то упустили. Волчаночный нефрит, хотя и имеет свои морфологические особенности, и даже его морфологически нередко классифицируют не так, как другие гломерулонефриты, тем не менее, только на основании исследования биоптата диагноз СКВ поставить нельзя. Однократное повышение антител к нативной ДНК - тоже слабый аргумент. Некоторый диссонанс у меня в голове вызывает морфологическое заключение. С одной стороны, оно написано профессиональным языком, сделаны дополнительные исследования - иммунологически типированы депозиты антител и проведена электронная микроскопия, - с другой стороны, меня удивляет несовпадение находок с клинической картиной. Описаны изменения клубочков по типу полулуний и по типу фокального сегментарного склероза, оба эти процесса обычно находят выраженное клиническое отражение либо в виде массивной протеинурии с нефротическим синдромом, либо в быстром нарастании креатинина, чего у Вас не было. Предположение о наличии антифосфолипидного синдрома не подтвердилось, это тоже против СКВ. В выписке выраженная нормохромная анемия при положительной реакции Кумбса (только я не понял прямой или непрямой) - что говорит за наличие гемолитической анемии, однако в мед. документах этот факт отражения не нашел. Исходя из представленных довольно отрывочных данных, можно предполагать, что возник минимальный мочевой синдром и гипертония во время беременности, природа которых может быть различной. Однократное повышение антител к ДНК, согласен с Вашим ревматологом, могло быть реакцией на прием допегита. АФС не было. Симтомов, достаточных для диагноза СКВ не описано. Была, возможно, гемолитическая анемия (бывает как в рамках СКВ, так и самостоятельно). Дальнейшая гипертония, скорее, была побочным эффектом преднизолона. Таким образом, если Ваш рассказ полон, и иных симптомов не было, говорить об СКВ вряд ли можно, а гистолоогическое исследование биоптатов следует повторить в другом центре, не биопсию, а исследование старых препаратов, они должны храниться в больнице.
|
|
#6
24.02.2011, 18:36
|
|||
|
|||
|
Уважаемый STc! Большое спасибо за подробный ответ. Постараюсь ответить на Ваши вопросы по порядку.
Получается, что из приведенных Вами 15 признаков у меня была только гемолитическая анемия, и то с большим натягом, поскольку при отмене Допегита анемия больше не возникала вообще. Положительной была прямая проба Кумбса. Мои ревматологи не отрицают, что у меня было недостаточно данных по критериям для СКВ, они говорят, что диагноз мне поставили по биопсии почки, это дословно. Более того, сейчас для процедуры ЭКО мне необходимо либо снять диагноз, либо получить заключение от ревматологов о том, что у меня нет противопоказаний к вынашиванию беременности, а именно это заключение они мне давать и не хотят. Диагноз также не снимают, мотивируя как раз тем, что данные биопсии являются железобетонным основанием для диагноза, несмотря на отсутствие клинических и лабораторных данных. Показанием к досрочному родоразрешению, а также стерилизации явился как раз сам диагноз СКВ (опять же цитата: с СКВ рожать нельзя, Ваши почки не выдержат, да и не только почки, следующими полетят печень и сердце, умрете и Вы, и ребенок, и т.д.). Это слова местных гинекологов и нефрологов, именно так мне были сформулированы перспективы. Про пересмотр биопсии я поняла, стекла и парафиновые блоки у меня на руках, но я так же поняла, что грамотные морфологи, занимающиеся именно почками, довольно редки, что ж, значит, будем искать. Но затевать все это мероприятие с пересмотром стекол имеет смысл только в том случае, если у меня есть возможность родить ребенка, я имею ввиду состояние моих почек, в противном случае Бог с ним, с диагнозом, пусть стоит, есть-пить он не просит. Поэтому у меня еще есть 2 вопроса: 1. Возможно ли сейчас на основании данных ОАМ, ОАК и биохимии говорить, что почки позволят мне выносить беременность? 2. Все-таки, если у пациента давление повышается только на приеме у врача, и это подтверждается данными СМАД, есть или нет основания говорить об АГ?
|
|
#7
25.02.2011, 12:05
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Итак, СКВ, скорее, у Вас нет. Но снять этот диагноз, по понятным причинам, Ваши врачи не хотят, поскольку будь при беременности какое-либо осложнение, отвечать придется им, порядки у нас такие. Беременность несомненный провоцирующий фактор и при СКВ и при гломерулонефрите, однако, в состоянии ремиссии, беременность возможна, но нужно просчитать ее риски, а это может сделать ревматолог или нефролог, имеющий такой опыт. У Ваших врачей, вероятно, такого опыта нет, но есть страх перед неизвестностью. Возвращаясь к критериям диагноза СКВ, повторю, что одного гистологического исследования биоптата почки для диагноза недостаточно. Диагноз неправомерен. А пересмотреть препататы - это начальный шаг к правильному диагнозу. Возможно, у Вас была острая гемолитическая анемия, возможно, лекарственная, на допегит, а почки страдали вторично - это домыслы, но этот сценарий более вероятен, чем СКВ. Т.е., нельзя исключить, что Вы здоровы в данный момент. Нужно искать специалиста, который сможет установить, так это, или нет и вести беременность, если она наступит. Специалистов в ваших краях я не знаю. Могу посоветовать написать письмо в клинику нефрологии ММА (Москва, ул. Россолимо 11а, стр. 5) Янушкевич Татьяне Николаевне или Красновой Татьяне Николаевне, они ведут подобных пациентов. Наличие подъемов АД на приеме у врача - отражение эмоциональной лабильности, это транзиторная артериальная гипертензия и с поражением почек никак не связана. Сейчас, в любом случае, исходя из анализа мочи и уровня креатинина, активного процесса в почках нет. А есть ли нарушение функции почек, как исход прежнего процесса - Вам должны посчитать скорость клубочковой фильтрации и отслеживать этот показатель в динамике. И последнее. Заключение ревматолога не имеет силы нормативного акта, он не может указывать рожать вам или нет, может только оценить риски беременности. А решать Вам и врачу, проводящему ЭКО.
|
Линейный вид
