Микроаденома или ИЦН=поздний выкидыш

[Mary23]

Здравствуйте, уважаемые врачи! Помогите разобраться в моей ситуации. Мне 27 лет,рост 176см, вес 60кг. 10.10.2010г.-поздний выкидыш в 26 недель. Мальчик прожил 2 недели (вес 900гр). В 5 недель поставили диагноз субклинический гипотиреоз, всю беременность принимала L-тироксин-50. Больше никаких замечаний по наблюдениям гинеколога и эндокринолога не было. Осмотр на кресле-только при постановке на учет в 5 недель. Диагноз при выписке из роддома - ИЦН. После случившегося анализы выявили уровень пролактина 06.12.2010(на фоне стресса)-1810(N130-540).Пролактин от 01.03.2011-1429мМЕ/мл (лекарств не принимала). МРТ показал микроаденому 4 мм. Инфекций нет. С 1 марта 2011 назначен агалатес по 1 таб 2 раза в неделю(2 таб в неделю). Контроль пролактина после двухмесячного приема агалатеса: 113,4мМе/мл(N67-726). Отдельно отмечу, что замечала при надавливании выделения из сосков еще лет 5 назад и по сег.день. Еще отмечу, что беременность самостоятельная, наступила с 1 раза. Прошу уважаемых врачей помочь разобраться в чем же была причина выкидыша? Какие анализы надо сдать дополнительно? является ли аденома пролактинсекретирующей? и обоснованно ли поставлен диагноз ИЦН? буду благодарна всем за ответы!!!

[Light]

Каким был ТТГ во время беременности?
Какой ТТГ сейчас?
Оменить Агалатес и через 2-3 мес. повторить исследование пролактина; если результат будет выше нрмы, исследовать макропролактин.

Рассуждать о наличии ИЦН по предоставленной информации сложно.

[Mary23]

Анализы 17.05.2010 (4-5 нед) :
ТТГ-5,7мкМЕ/мл
Т4 св-14
Анализы 15.07.2010:
ТТГ – 0,8
Т4 св-26,0
Анализы 04.08.2010:
ТТГ – 0,6
Т4 св – 17,1
после выкидыша
ТТГ – 0,1 мкМе/мл
Т4 св – 17,0 имоль/л
С 1 марта 2011 прием L-тироксина был отменен полностью
Анализ 11.04.2011:
ТТГ – 8,9 меМЕ/мл
Т4 св – 13,2 пмоль/л
С 15 апреля 2011 возобновлен прием L-тироксина-75.

[Mary23]

История болезни
10 окт 2010- поздний выкидыш в 26 нед. Поставлен диагноз: истмико-цервикальная недостаточность.

Анализы 17.05.2010 (4-5 нед) :
ТТГ-5,7мкМЕ/мл
Т4 св-14
ДГЭА-1,4 мкг/мл
17-ОПК - 2,6 нг/мл

УЗИ щитовидной железы от 28.05.2010:
Щитовидная железа: топография не изменена. Контуры четкие, ровные. Размеры:правая доля 54х14х17 мм, левая доля 47х13х14 мм, перешеек 4 мм. Паренхима: структура неоднородная, эхогенность смешанная за счет чередования участков с повышенной и пониженной эхогенностью. В левой доле определяются два гипоэхогенных образования, контуры нечеткие, неровные, размеры 4х6 мм и 4х3 мм, кровоток вокруг и внутри не повышен. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, обычной структуры. На цветном допплеровском картировании (ЦДК) васкуляризация не повышена. Объем щитовидной железы 10,75 куб.см-не увеличен. Заключение-УЗ-картина диффузно-очаговых изменений щитовидной железы.

Поставлен диагноз: субклинический гипотиреоз, выписан L-тироксин – 50 и йодомарин.

Протокол скринингового ультразвукового исследования 08.07.2010 трансвагинально (13 нед+4 дня):беременность 12-13 недель по размерам плода

Анализы 15.07.2010:
ТТГ – 0,8
Т4 св-26,0

Анализы 04.08.2010:
ТТГ – 0,6
Т4 св – 17,1
ХГЧ (хориогонический гонадотропин человека)-34450 МЕ д/л
АФП (альфа-фетопротеин) – 42,3 Ед/мл
Время свертывания крови – 9 мин
Гематокрит – 35%
АПТВ – 37 сек
Тромбиновое время – 18 сек
Концентрация фибриногена в плазме – 3,7 г/л
Фибриноген В – отр
Фибринолитическая активность – 9,5 %
Протромбиновый комплекс – 95%
Антитела к кардиолипину Уд А,М 4,6 Ед/мл до 10,0
А/фосфолип антитела- Уд М 7,4 Ед/мл до 10,0, Уд G 7,7 Ед/мл до 10,0
Волчаночный антикоагулянт- отрицат.

Протокол ультразвукового исследования 06.09.2010 (21 неделя): пороков и несоответствий не выявлено.

Протокол ультразвукового исследования 07.10.2010 (26 нед): в/зев открыт 12 мм, цервикальный канал 9 мм.
10.10.2010 – поздний выкидыш.

Обследование после родов:

УЗИ щитовидной железы от 16.11.2010:
Щитовидная железа: топография не изменена.Контуры четкие, ровные. Размеры:правая доля 57х14х17 мм, левая доля 40х11х12 мм, перешеек 4 мм. Паренхима: структура неоднородная, эхогенность смешанная за счет чередования участков с повышенной и пониженной эхогенностью. В левой доле определяются два гипоэхогенных образования, контуры нечеткие, неровные, размеры 4х6 мм и 4х3 мм, кровоток вокруг и внутри не повышен. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, обычной структуры. На цветном допплеровском картировании (ЦДК) васкуляризация не повышена. Объем щитовидной железы 9,46 куб.см-не увеличен. Заключение-УЗ-картина диффузно-очаговых изменений щитовидной железы.


06.12.2010 –

ФСГ – 5,2 мМЕ/мл
ЛГ – 1,7 мМе/мл
Пролактин – 1810 мМе/мл
Тестостерон – 1,5 имоль/л
ТТГ – 0,1 мкМе/мл
Т4 св – 17,0 имоль/л
ДГЭА – 2,3 мкг/мл
17-ОПК -1,1 нг/мл

17.12.2010 – хламидия, микоплазма, уреаплазма, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, папиломавирус 16,18 – НЕ ОБНАРУЖЕНО

01.03.2011-
Пролактин – 1429 мМЕ/мл
Эстрадиол – 28,7 пкг/мл

Протокол МР-исследования головного мозга 08.04.2011:

На полученных изображениях не выявлено очаговых изменений в веществе мозга больших полушарий, ствола и мозжечка. Желудочки не расширены, симметричны. Смещения срединных структур головного мозга не определяется. Субарахноидальное пространство большого мозга и мозжечка не изменено. Гипофиз расположен обычно. Его размеры: ширина-12,0 мм, высота-5,0 мм, передне-задний размер-11,0 мм. Аденогипофиз симметричен: в центральных отделениях его, на уровне нижнего контура, определяется участок патологического изменения мр-сигнала (понижения на T1W, повышения на T2W) округлой формы, с четкими, ровными контурами, диаметром 4,0 мм. Воронка гипофиза расположена по средней линии, не смещена. Нейрогипофиз – без особенностей.
Заключение: микроаденома гипофиза.

С 1 марта 2011 прием L-тироксина был отменен полностью. Выписан Агалатес по 1 таб 2 раза в неделю 2 месяца.

Анализ 11.04.2011:
ТТГ – 8,9 меМЕ/мл
Т4 св – 13,2 пмоль/л

+ результаты исследования полиморфизма генов тромбофилии

С 15 апреля 2011 возобновлен прием L-тироксина-75. Агалатес пока планируется принимать до 3 мая.

Дополнительно: мне 27 лет, рост 176 см, вес 60 кг (до бер. 57 кг). Галакторея наблюдается на протяжении лет 5 (до сегодняшнего дня).

[Light]

Это первая беременность?
Нарушения менструального цикла до беременности были?
По поводу галактореи обращались к врачу? Обследовались? До беременности ТТГ исследовался?

Для истмико-цервикальной недостаточности - поздноватый срок выкидыша. В сентябре при обследовании данных за ИЦН не было, судя по результатам обследования. Не знаю, насколько этот диагноз оправдан.
Пороков развития у плода не было?

Были ли какие-либо предпосылки к выкидышу? - заболевания, травмы и т.п.?

[Mary23]

Беременность вторая.Первая-в 2006году, выкидыш на сроке 7-8 нед,была обнаружена уреаплазма, была вылечена. Нарушения цикла были иногда до замужества, после-как часы)) цикл -29-30 дней.По поводу галактореи не обращалась, ТТГ до берем не обслед. Выкидыш в октябре был, не поняла на счет сентября? Пороков у плода не было, развился некротический энтероколит в кишечнике, пришлось делать операцию, а так может и были шансы. Предпосылок к выкидышу не видела, все протекало ровно...

[Light]

Сообщение от Mary23

Выкидыш в октябре был, не поняла на счет сентября?

Вы написали, что при обследовании в сентябре всё было нормально:

Протокол ультразвукового исследования 06.09.2010 (21 неделя): пороков и несоответствий не выявлено.

Рекомендации по отмене Агалатеса остаются в силе. (см. пост №2)

[Mary23]

Да, по УЗИ все было хорошо, никаких предпосылок не было. А в 26 недель, когда поступила в роддом врачи сказали, что уже поздно, шейка зрелая, мягкая и короткая.

[Mary23]

Насколько я знаю, в большинстве случаев, после отмены пролактинподавляющих препаратов пролактин становится еще больше, чем был до начала приема. А как поведет себя в этом случае макропролактин, он тоже вырастет? В моем случае при потере этих 2-3 месяцев мне придется начинать терапию заново? ведь прием пролактин-снижающих препаратов желателен в течение года перед наступлением беременности, что может снизить риск выкидыша.

[Light]

Уверенно считать обнаруженную у Вас микроаденому гипофиза пролактиномой нельзя. Возможно это случайная находка (инциденталома), не оказывающая какого-либо влияния на Ваше здоровье и Вашу фертильность.
Если бы до беременности действительно имела место клинически значимая гиперпролактинемия, то беременность вряд ли случилась бы. Высокий пролактин, определяющийся во время беременности и в первые месяцы после неё – нормальное явление.
Сейчас нет возможности сказать, нуждаетесь ли Вы в снижении пролактина и, соответственно, ассоциирована ли Ваша гиперпролактинемия с микроаденомой гипофиза.
Анализ после отмены лечения (возможно, ненужного) пролактина и, при необходимости, макропролактина позволит определиться с дальнейшей тактикой Вашего ведения.

Настаиваете на продолжении приёма Агалатеса? Принимайте, это не криминал, хотя так и непонятно будет, нужен Вам этот препарат или нет. На самом деле, сейчас первоочередная задача – нормализация ТТГ (не более 2,5 мкМЕ/мл), после чего можно беременеть на каберголине и отменять его после наступления беременности.

[Mary23]

Большое спасибо, Ольга Юрьевна!!! только так и остается неясным главный вопрос: что же послужило причиной выкидыша. И я так понимаю, что сейчас это уже никак не выявить, главное - хорошее наблюдение при след.(дай Бог) беременности?

[Mary23]

А почему на каберголине беременеть? или Вы перепутали с агалатесом?

[Mary23]

агалатес=каберголин, простите )))

[Mary23]

Еще у кого-нибудь есть какие-либо предположения?

[Mary23]

Допустим, аденома не является пролактинсекретирующей, тогда можно ли как-то обосновать галакторею на протяжении лет 5? выделения есть даже сейчас, при пролактине 113. Пытаюсь разобраться...