Фибромиалгия? Как подтвердить диагноз

[Galina_S_O]

Уважаемые коллеги!

Помогите разобраться с диагнозом в моем случае.

Возраст - 27,вес-57,рост - 166 см.

Жалобы на боли в межлопаточной области, больше справа, и на уровне шейно-грудного перехода, жгучего, разлитого характера, возникающие сразу после принятия нефизиологичного положения сидя (с перерастяжением m.erector spinae), купирующиеся только с помощью мануальной терапии (НПВП и другие анальгетики, миорелаксанты - неэффективны).
Ассоциированные жалобы- нарушение засыпания (из-за болей или ощущения необъяснимой тревоги), тревожно-депрессивные расстройства, циклотимия. Боли могут появиться при длительном вождении автомобиля (более 2 часов),длительном сидении на неудобном стуле, лежании на неудобной поверхности, в кинотеатре, работе за ноутбуком с опущенной головой и т.д.

Анамнез: в детстве (в возрасте 5 лет) выявлен сколиоз 1 степени, проводились курсы ЛФК, плавание.
В подростковом возрасте - плавание, массаж 1 курс в год 10-15 сеансов. Болей не было.
В 2005 году начала посещать фитнес-клуб, в том числе занятия по тай-бо, степ-аэробике 3-4 раза в неделю.
Впервые эпизод болей в грудном отделе в ноябре 2007 года при случайном резком повороте вправо. Тогда впервые потребовалась помощь мануального терапевта. Следующий подобный эпизод - весной 2008 года. С тех пор такие эпизоды стали повторяться все чаще - раз в 3-2-1-0,5 месяца, всегда в связи со статической нагрузкой.
Осенью 2009 года - массивная антибиотикотерапия по поводу бронхита. С ноября 2009 года после очередного посещения силовой тренировке в фитнес- клубе - возник болевой эпизод, который полностью не купировался мануальной терапией. С тех пор - прогрессивное ухудшение: мышечный спазм стал возникать чаще, в ответ на большее количество раздражителей.
Февраль -апрель 2010 года - 2 перелета Москва -Лос-Анжелес-Москва.
Февраль 2010 - август 2010 - стрессы в связи со сменой 2 мест работы.
С апреля 2010 года боль той или иной степени интенсивности отмечается постоянно. Прием анальгетиков, НПВС курсами,мидокалм,сирдалуд,алфлутоп,мильгамма инъекции - без эффекта.
С августа 2010 года наблюдается в центре Дикуля,курсы иглоукалывания, массаж - без эффекта.
С января 2011 года - посещает тренажерный зал и лечебную гимнастику под присмотром тренера. 2 курса магнитотерапии, 2 курса электромиостимуляции. После ЭМС - небольшое ухудшение.X-ray, MRI от мая 2009 года и апреля 2011 года прилагается.

Май 2011 - курс инъекций алфлутопа по триггерным точкам без эффекта, 10.05 - блокада области околопозвоночных тканей Т6-Т8, Т10-Т12 с незначительным эффектом. 10 мая начат курс лечения препаратом Лирика 75 мг 2 раза в день - с резко выраженным положительным эффектом вначале с постепенным его угасанием к настоящему моменту. По-прежнему отмечается неперносимость длительного нахождения в положении сидя на неудобной поверхности.

Осмотр: разница высоты плеч 5 мм,разница высоты лопаток 9 мм. Вдоль мышцы,распрямляющей позвоночник,в трапециевидной и широчайшей мышце определяются участки локального напряжения - резко болезненные при пальпации.

Family history: нарушение осанки, остеохондроз, радикулиты - по линии отца. Гипервозбудимость нервной системы, низкая стрессоустойчивость.

Investigations:

Область исследования: КТ копчика
Толщина среза, шаг томографа: 1мм 3мм
Цель исследования: Уточнение характера изменений
Предварительный диагноз: Обследование
Контрастное вещество: нет
Протокол: На серии прицельных КТ крестца и копчика костно-травматических и деструктивных изменений
не выявлено, дополнительных образований, мягкотканных компонентв в прилежащих мягких тканях не
определяется. Крестцовый и копчиковый кифозы сохранены. Крестцово-копчиковое сочленение без
особенностей. На уровне L4-5, L5-S1 отмечаются минимальные протрузии межпозвонковых дисков до 3мм.
Спиномозговой и латеральные каналы на уровне исследования не деформированы.
Заключение: КТ-картина в пределах нормы.
Доза: 2.8000
Диагноз: U00.1 Программа ежегодной диспансеризации пациентам с годовым прикреплением для женщин с
15 лет и 1 дня до 39 лет

МРТ 2009:
02.06.09 Доктор Чернов Юрий Павлович
номер исследования: 47
Область исследования: грудной отдел позвоночника
Направительный диагноз: {M79.1} Миалгия
Программа:
T1,T2
Протокол: Физиологический кифоз грудного отдела позвоночника сохранен.
Позвоночный канал не сужен.
Визуализируется двенадцать грудных позвонков. Их контуры, форма и соотношения не изменены. В
нижнегрудном отделе отмечаются умеренно выраженные краевые костные разрастания тел позвонков.
Изменений мр-сигнала костного мозга не определяется.
В сегментах Th10-Th11-Th12- L1 замыкательные пластины тел позвонков деформированы за счёт мелких
узлов Шморля.
Межпозвонковые диски имеют нормальную высоту, мр-сигнал их не изменен. Выстояния задних контуров
дисков всех сегментов исследуемого уровня в просвет позвоночного канала не определяется.
Спинной мозг имеет обычную конфигурацию, ширину, и однородную структуру.
Нервные корешки не изменены, выходят через межпозвонковые отверстия.
Паравертебральные мягкие ткани - без особенностей.
Заключение: МР-признаки начальных проявлений остеохондроза грудного отдела позвоночника. Мелкие
грыжи Шморля Th10, Th11, Th12, L1

МРТ 2011

Протокол исследования.

Физиологический кифоз грудного отдела усилен. Позвоночный канал не сужен.

Визуализируется двенадцать грудных позвонков. Контуры тел позвонков неровные за счет наличия спондилофитов по передним поверхностям. Тела позвонков с хрящевыми грыжами Шморля.

Изменений мр-сигнала костного мозга не определяется. Позвоночные суставы без особенностей.

Межпозвонковые диски на уровне Т1-Т10 позвонков имеют нормальную высоту, мр-сигнал их не изменен. Выстояния задних контуров дисков всех сегментов исследуемого уровня в просвет позвоночного канала не определяется.

Межпозвонковые диски на уровне Т10-L1 позвонков снижены по высоте, имеют равномерную круговую протрузию от 0,12 до 0,23 см., с незначительной компрессией переднего субарахноидального пространства.

Интенсивность мр-сигнала от дисков на уровне Т10-L1 позвонков неоднородно снижена за счет проявлений дегидратации.

Субхондральные замыкательные пластины суставных отростков склерозированы, утолщены; суставные щели сужены, в наибольшей степени изменения выражены на уровне Th10-Ll позвонков.

Спинной мозг имеет обычную конфигурацию, ширину и однородную структуру. Нервные корешки не изменены, выходят через межпозвонковые отверстия. Окружающая жировая клетчатка не изменена. Пре- и паравертебральные мягкие ткани не изменены.

Заключение: Остеохондроз с протрузией межпозвонковых дисков на уровне Т10-L1 cпозвонков, спондилез.

Мне, как врачу-терапевту, не совсем понятен мой диагноз. Понятно, что проблема комплексная,и решать ее тоже нужно комплексно, просто на мой взгляд важно вычленить приоритетные 2-3 направления и работать с ними. Помогите,пожалуйста,разобраться.

[evgeniy677]

здравствуйте Galina!
фибромиалгия характеризуется, согласно определению, диффузной хронической мышечно скелетной болью.
возможно в вашем случае миофасциальная боль в области правых трапецивидной и ромбовидной мышц, которые могут усиливаться при статичной нагрузке.
вы упомянули циклотимию и др расстройства. тревожные и аффективные расстройства в такой ситуации могут быть основными.
имеет смысл обратиться за консультацией к психиатру, психотерапевту.
если сохраняются сомнения в субстрате болевых ощущений - МРТ шейного отдела позвоночника. однако, скорей всего, кроме небольших протрузий ничего не будет.

[Galina_S_O]

Евгений, спасибо за ответ.

Не совсем понятно - если вся моя клиника укладывается в рамки фибромиалгии - то как объяснить наличие явлений остеохондроза во всех отделах?

Может быть, одна нозология накладывается на другую??

[evgeniy677]

вы описывали локальную болезненность трапецевидной м. справа и межлопаточной области. фибромиалгия характеризуется диффузной болезненностью. скорее речь идет о миофасциальной боли. впрочем оба синдрома могут быть проявлением депрессивного состояния.
общеизвестный факт, что изменения при визуализации позвоночника зачастую не соответствуют болевому синдрому. выраженные изменения без каких либо симптомов, и наоборот. основная цель подобных исследований исключить опасные заболевания (онкология, туберкулез и др.).

[Galina_S_O]

Таааак. Про ТВ и онко пожалуйста поподробнее..