|
#1
14.10.2011, 15:29
|
||||
|
||||
|
ЭКГ заключение – требования?!
О наболевшем.
Преамбула (личное, можно не читать и перейти сразу к амбуле). Мне посчастливилось несколько лет преподавать пропедевтику и общую терапию. Потом от нашей кафедры это отдали обратно на кафедру пропедевтики. Этот факт сильно восполнил и мои собственные пробелы в азах медицины. Потом был опыт преподавания последипломникам (кардиология, аритмология). Врачи готовы долго и интересно дискутировать о высоких материях, но тоже не лишены пробелов по пропедевтике и азам. В связи с чем первые несколько занятий всегда были посвящены детальному обсуждению азов (пропедевтика: схема осмотра, нормальная ЭКГ, написание заключений и истории болезни). С одной стороны, я видел ну очень много заключений ЭКГ, среди которых крайне мало было идеальных. Видел много испуганных заключением больных и родителей детей. С другой, мне посчастливилось знать О.М.Крынского, который (подобно Нео из Матрицы) за 12 кривыми умудрялся видеть человека и ньюансы, которые многим и не снились. Например, он безошибочно определял пол человека по ЭКГ. Я знаю людей, которые в заключениях всегда обязательно указывают трехмерную ориентацию электрической оси сердца. Амбула. Требования к идеальному заключению ЭКГ. (Ниже приведено сугубо мое ИМХО, открытое к обсуждению и усовершенствованию). 1. Абсолютная понятность. Читая ЭКГ заключение, должно быть полностью понятно, что именно увидел на ЭКГ, тот, кто его описывал. 2. Преемственность. Так должны писать все (чтобы всем было одинаково понятно). 3. Возможность оценить динамику. По заключению ЭКГ (если вдруг сама ЭКГ будет утрачена) хотелось бы иметь возможность оценить динамику при выполнении последующих ЭКГ. 4. Чтобы все обязательно указывали в заключении обязательные цифры: ЧСС (или RR), P, PQ, QRS, QTc. 5. (пожалуй, самое сложное) Ассы-профессионалы бывает, что пишут одно слово: «норма». Но как по этому слову понять, что это написано действительно ассом-профессионалом и что при анализе все было оценено и ничего не упущено? Т.е. в идеале нужно указывать, что вольтаж оценивался и ЭКГ синдромы (нарушений ритма и проводимости, повреждения мышцы сердца, гипертрофии и ранней реполяризации) не обнаружены. Сложность: как заставить ассов-профессионалов писать столько много слов в заключении? И еще сложнее, как объяснить тому, кто считает себя ассом-профессионалом, что он таковым не является? 6. Ответственность. Когда нет ответственности за написанное – начинается произвол. И наоборот, когда страх перед возможной отвественностью чрезмерен, начинаются фантазии и перестраховки. Где золотая середина? По рукам бить нужно, но так, чтобы это не искажало правду. 
|
|
#2
14.10.2011, 15:32
|
||||
|
||||
|
Заключение ЭКГ по пропедевтике РФ (взрослые):
1.P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж 2.Источник ритма 3.Регулярность ритма (правильный или неправильный) 4.ЧСС (ЧСЖ) 5.Положение ЭОС (сагиттальная ось) 6.ЭКГ синдромы a.Нарушения ритма b.Нарушения проводимости c.Синдром повреждения мышцы сердца (ишемия, повреждение, некроз) d.Гипертрофия e.Синдром ранней реполяризации ЛЖ f.Наличие и эффективность ЭКС 7.ЭКГ в динамике 8.Трактовка отдельных клинических ситуаций (легочное сердце, перикардиты, миокардиты и миокардиодистрофии, гипо и гипер К и Са, сердечные гликозиды, дети, пороки сердца) 9.Заключение или вывод (Ваши лирические рассуждения) + из западного просится: технические ошибки при регистрации (не там электрод и т.п.)
|
|
#3
14.10.2011, 15:37
|
||||
|
||||
|
Заключение ЭКГ по Западному AHA/ACC/HRS (USA). Есть в открытом доступе в Интернете.
1.Kligfield et al. Standardization and Interpretation of the ECG, Part I JACC Vol. 49, No. 10, 2007:1109–27 The Electrocardiogram and Its Technology 2.Mason et al. Standardization and Interpretation of the ECG, Part II JACC Vol. 49, No. 10, 2007:1128–35 Electrocardiography Diagnostic Statement List TABLE 1. Primary Statements A. Overall interpretation Normal ECG Otherwise normal ECG Abnormal ECG Uninterpretable ECG B. Technical conditions Extremity electrode reversal Misplaced precordial electrode(s) Missing lead(s) Right-sided precordial electrode(s) Artifact Poor-quality data Posterior electrode(s) C. Sinus node rhythms and arrhythmias Sinus rhythm Sinus tachycardia Sinus bradycardia Sinus arrhythmia Sinoatrial block, type I Sinoatrial block, type II Sinus pause or arrest Uncertain supraventricular rhythm D. Supraventricular arrhythmias Atrial premature complex(es) Atrial premature complexes, nonconducted Retrograde atrial activation Wandering atrial pacemaker Ectopic atrial rhythm Ectopic atrial rhythm, multifocal Junctional premature complex(es) Junctional escape complex(es) Junctional rhythm Accelerated junctional rhythm Supraventricular rhythm Supraventricular complex(es) Bradycardia, nonsinus E. Supraventricular tachyarrhythmias Atrial fibrillation Atrial flutter Ectopic atrial tachycardia, unifocal Ectopic atrial tachycardia, multifocal Junctional tachycardia Supraventricular tachycardia Narrow-QRS tachycardia F. Ventricular arrhythmias Ventricular premature complex(es) Fusion complex(es) Ventricular escape complex(es) Idioventricular rhythm Accelerated idioventricular rhythm Fascicular rhythm Parasystole G. Ventricular tachyarrhythmias Ventricular tachycardia Ventricular tachycardia, unsustained Ventricular tachycardia, polymorphous Ventricular tachycardia, torsades de pointes Ventricular fibrillation Fascicular tachycardia Wide-QRS tachycardia H. Atrioventricular conduction Short PR interval AV conduction ratio N: D Prolonged PR interval Second-degree AV block, Mobitz type I (Wenckebach) Second-degree AV block, Mobitz type II 2:1 AV block AV block, varying conduction AV block, advanced (high-grade) AV block, complete (third-degree) AV dissociation I. Intraventricular and intra-atrial conduction Aberrant conduction of supraventricular beat(s) Left anterior fascicular block Left posterior fascicular block Left bundle-branch block Incomplete right bundle-branch block Right bundle-branch block Intraventricular conduction delay Ventricular preexcitation Right atrial conduction abnormality Left atrial conduction abnormality Epsilon wave J. Axis and voltage Right-axis deviation Left-axis deviation Right superior axis Indeterminate axis Electrical alternans Low voltage Abnormal precordial R-wave progression Abnormal P-wave axis K. Chamber hypertrophy or enlargement Left atrial enlargement Right atrial enlargement Left ventricular hypertrophy Right ventricular hypertrophy Biventricular hypertrophy L. ST segment, T wave, and U wave ST deviation ST deviation with T-wave change T-wave abnormality Prolonged QT interval Short QT interval Prominent U waves Inverted U waves TU fusion ST-T change due to ventricular hypertrophy Osborn wave Early repolarization M. Myocardial infarction Anterior MI Inferior MI Posterior MI Lateral MI Anteroseptal MI Extensive anterior MI MI in presence of left bundle-branch block Right ventricular MI N. Pacemaker Atrial-paced complex(es) or rhythm Ventricular-paced complex(es) or rhythm Ventricular pacing of non–right ventricular apical origin Atrial-sensed ventricular-paced complex(es) or rhythm AV dual-paced complex(es) or rhythm Failure to capture, atrial Failure to capture, ventricular Failure to inhibit, atrial Failure to inhibit, ventricular Failure to pace, atrial Failure to pace, ventricular TABLE 2. Secondary Statements Suggests_ _ _ 200 Acute pericarditis 201 Acute pulmonary embolism 202 Brugada abnormality 203 Chronic pulmonary disease 204 CNS disease 205 Digitalis effect 206 Digitalis toxicity 207 Hypercalcemia 208 Hyperkalemia 209 Hypertrophic cardiomyopathy 210 Hypocalcemia 211 Hypokalemia or drug effect 212 Hypothermia 213 Ostium primum ASD 214 Pericardial effusion 215 Sinoatrial disorder Consider_ _ _ 220 Acute ischemia 221 AV nodal reentry 222 AV reentry 223 Genetic repolarization abnormality 224 High precordial lead placement 225 Hypothyroidism 226 Ischemia 227 Left ventricular aneurysm 228 Normal variant 229 Pulmonary disease 230 Dextrocardia 231 Dextroposition CNS indicates central nervous system; ASD, atrial septal defect; and AV, atrioventricular. TABLE 3. Modifiers General 301 Borderline 303 Increased 304 Intermittent 305 Marked 306 Moderate 307 Multiple 308 Occasional 309 One 310 Frequent 312 Possible 313 Postoperative 314 Predominant 315 Probable 316 Prominent 317 (Specified) Lead(s) 318 (Specified) Electrode(s) 321 Nonspecific General: conjunctions 302 Consider 310 Or 320 And 319 With 322 Versus Myocardial infarction 330 Acute 331 Recent 332 Old 333 Of indeterminate age 334 Evolving Arrhythmias and tachyarrhythmias 340 Couplets 341 In a bigeminal pattern 342 In a trigeminal pattern 343 Monomorphic 344 Multifocal 345 Unifocal 346 With a rapid ventricular response 347 With a slow ventricular response 348 With capture beat(s) 349 With aberrancy 350 Polymorphic Repolarization abnormalities 360 _0.1 mV 361 _0.2 mV 362 Depression 363 Elevation 364 Maximally toward lead 365 Maximally away from lead 366 Low amplitude 367 Inversion 369 Postpacing (anamnestic) TABLE 4. Comparison Statements Code Statement Criteria 400 No significant change Intervals (PR, QRS, QTc) remain normal or within 10% of a previously abnormal value No new or deleted diagnoses with the exception of normal variant diagnoses 401 Significant change in rhythm New or deleted rhythm diagnosis HR change _20 bpm and _50 or _100 bpm New or deleted pacemaker diagnosis 402 New or worsened ischemia or infarction Added infarction, ST-ischemia, or T-wave-ischemia diagnosis, or worsened ST deviation or T-wave abnormality 403 New conduction abnormality Added AV or IV conduction diagnosis 404 Significant repolarization change New or deleted QT diagnosis New or deleted U-wave diagnosis New or deleted nonischemic ST or T-wave diagnosis Change in QTc _60 ms 405 Change in clinical status New or deleted diagnosis from Axis and Voltage, Chamber Hypertrophy, or Enlargement primary statement categories or “Suggests_ _ _” secondary statement category 406 Change in interpretation without significant change in waveform Used when a primary or secondary statement is added or removed despite no real change in the tracing; ie, an interpretive disagreement exists between the readers of the first and second ECGs QTc indicates corrected QT interval; HR, heart rate; bpm, beats per minute; AV, atrioventricular; and IV, intraventricular. TABLE 5. General Use Rules 1 Secondary statements must be accompanied by a primary statement 2 Modifiers must be accompanied by a primary statement 3 A primary statement may be accompanied by nothing, by _1 modifiers, by _1 secondary statements, or by both. 4 Each secondary statement can accompany only certain primary statements (see Table 6) 5 Each general modifier can accompany only certain primary statements (see Table 7) 6 Each specific modifier can accompany only primary statements within its category TABLE 6. Secondary–Primary Statement Pairing Rules (привязка вторичных определений к первичным). TABLE 7. General Modifier–Primary Statement Pairing Rules (привязка модификаций к первичным определениям). TABLE 8. Convenience Statements* Code Statement 500 Nonspecific ST-T abnormality 501 ST elevation 502 ST depression 503 LVH with ST-T changes Others to be added LVH indicates left ventricular hypertrophy. Т.е. описываем все буквы Первичных определений (табл. 1), если не нашли чего-то по букве, то можно букву пропустить (повторюсь не для ассов: но лучше обозначиться, чтобы все поняли, что Вы по этой букве искали). Потом дополняем буквы Вторичными определениями (табл.2) и модификациями (табл. 3 и 4), но чтобы это соответствовало таблицам 6 и 7. 3.Surawicz et al. Standardization and Interpretation of the ECG, Part III JACC Vol. 53, No. 11, 2009:976–81 Intraventricular Conduction Disturbances 4.Rautaharju et al. Standardization and Interpretation of the ECG, Part IV JACC Vol. 53, No. 11, 2009:982–91 The ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval 5.Hancock et al. Standardization and Interpretation of the ECG, Part V JACC Vol. 53, No. 11, 2009:992–1002 Electrocardiogram Changes Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy 6.Wagner et al. Standardization and Interpretation of the ECG, Part VI JACC Vol. 53, No. 11, 2009:1003–11 Acute Ischemia/Infarction Как-то так.
|
|
#4
14.10.2011, 15:43
|
|||
|
|||
|
В принципе, все эти параметры стандартно принято описывать на бланке
Вот, например, типичный бланк, встречающийся во многих ЭКГ кабинетах Чего здесь не хватает? Как Вам думается? Вопрос ко всем
|
|
#5
14.10.2011, 15:49
|
||||
|
||||
|
Беда, что у всех эти бланки разные, чаще - это самодеятельность. В этом конкретном много хорошего.
Если придираться, то нет в этом бланке: - QTс (для простоты можно сразу забить формулу, чтобы все смогли посчитать) - гипертрофия (опять же можно с формулами типичных индексов - для простоты подсчета и унификации) - необычно много внимания уделено Т, но не хватает выделения Q. И если уж совсем идеализировать, то про PQ лучше норму описывать от 0,12 и до 0,20, а не только "до". И что есть в перечне I, II, III, IV ?
|
|
#8
14.10.2011, 16:19
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 Цитата:
Напечатано пару млн экземпляров (утрирую, но очень много), и пока не закончатся даже слушать не будут Я намеренно вырезал еще несколько анахронизмов , чтобы не травмировать Вашу психику
|
|
#9
14.10.2011, 16:59
|
|||
|
|||
|
И пара вопросов вдогонку
Есть у кого конкретные критерии нормы/патологии ЭКГ в разных положениях? (если таковые вообще существуют) Поясню. В детской поликлинике, в рамках диспансеризации, сделано много ЭКГ в горизонтальном, вертикальном положениях и после приседаний (со слов заведующей отд. приказ "сверху") Врач ОФД соответственно описал все параметры на всех трех ЭКГ и вопрошает))) Каким же образом, теперь кардиолог или терапевт вычислит где норма, а где нет? Дублирую вопрос тут
|
|
#10
14.10.2011, 17:27
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Есть ведь стандартный тилт-тест (70 градусов наклон 45 минут, потом можно медикаментами попровоцировать в этом же положении): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] По диагностике синкоп (если это ищут многопозиционным ЭКГ) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Наибольшая многопозиционность будет на Холтере  По НЖТ (если это провоцируют): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Сонное апноэ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Ссылки могут не открыться, если Вы не зарегистрированы на кардиосурс.орг. Регистрация там вроде бесплатная.
|
|
#11
14.10.2011, 17:42
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Вряд-ли у около 50 детей искали синкопы и нжт
|
|
#14
14.10.2011, 18:17
|
||||
|
||||
|
Цитата:
ЭКГ после приседаний - период восстановления после нагрузки, но без ЭКГ во время самой нагрузки не очень корректно. ЭГК вертикально менее специфично и чувствительно, чем тилт-тест. В приведеной ссылке по тилт-тесту в конце обсуждается выбор оптимального угла наклона (разные варианты пробовали, 70 - оказалось оптимальным по % выявления).
|
|
#15
14.10.2011, 18:23
|
||||
|
||||
|
Цитата:
А вот полежать под углом 70 градусов в течение 45 минут у включенного кардиомонитора в ОФД за занавеской - почему бы и нет? Из-за отсутствия поворотного стола (потом купили) на кафедре в 90-х мы наклоняли обычную кушетку, к ногам которой прибили дощечку (подставку для ног). Даже чего-то экзотическое иногда выявляли (иначе бы никого не уговорили купить поворотный стол).
|
Линейный вид
