повышенное давление у дедушки

[LaAlt]

Добрый день, уважаемые доктора!

Помогите, пожалуйста, разобраться.
Ситуация такая: дедушка 75 лет (рост 168 см, вес 74 кг) 14.01.13 г. обратился к терапевту с жалобами на повышенное давление в течение примерно месяца (170/100 – 178/92), иногда из-за такого давления может болеть голова, но в основном он его не чувствует, только замерив, определяет, что высокое.
В анамнезе – хроническая язва желудка в стадии ремиссии, остеохондроз шейного отдела позвоночника, протрузия м/п дисков С5-С6-С7.
Результаты обследований:

ОАК
СОЭ: 4 мм/ч
Hb: 146 г/л
Лейк.: 3,1*10/12 л
Эр.: 4,0*10/12 л
Цвет.показатель: 1,0

Б/х крови

Билирубин: 12,9 мкмоль/л (8,55 – 31,5 мкмоль/л)
Общий белок: 75 г/л (65-85 г/л)
Глюкоза: 4,2 ммоль/л (3,5- 5,8 ммоль/л)
Мочевина: 4,6 ммоль/л (2,5-8,3 ммоль/л)
Креатинин: 92 мкмоль/л (53-116 мкмоль/л)
Alt: 31
Ast: 29
Холестерин: 6,0

ОАМ

Цвет: с/ж
Прозрачность: прозр.
Уд.вес: 1017
Белок: отр.
Эпителий: 1-2
Лейкоциты: 2-3-2

ЭКГ

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Назначения:
- диротон 20 мг (1 т. утром)
- амлодипин 5 мг (1 т вечер)
- кардиомагнил 75 (1 т вечер)
- торвакард 20 мг (1 т вечер, 3 месяца)

После приема начал вести дневник, чтоб точно определять давление. Давление скачет.
Ниже приведу показатели (среднее давление на обеих руках)

Утро (8-00) 160/90, пульс 73. Пару раз было 178/69, сделал физ.зарядку – стало 127/63
Обед (12-00) 152/97, пульс 68
Вечер (19-00) 160/90, пульс 66.

Дедушка говорит, что давление снижается, если стоит немного подвигаться (почистить снег, сделать физ.упражнения)

07.02.13 снова обратился к терапевту по поводу малоэффективного лечения.
Назначили коронал 5 мг (1 т утром), мексидол уколы № 10.

Давление продолжает скакать. Как нам быть в этом случае?

[Chibi]

Диротон и амлодипин вполне разумная комбинация. Показания к кардиомагнилу не очевидны, возможно очному доктору известно больше. Торвакард не назначается курсом - он на длительный(постоянный) приём, через 4-6 недель контроль лечения - показатели липидов (холестерин и его фракции ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), АЛТ, АСТ.
В качестве 3-го препарата разумнее было бы добавить тиазидный диуретик - обговорите с очным врачом.
Мексидол препарат без доказанной эффективности, применять его не нужно ни при каком заболевании.
Обсуждались ли с вами немедикаментозные(режимные) мероприятия:
- диета с ограничением соли; употреблять не более 5 г за сутки
- диета с ограничением холестеринсодержащих продуктов
- нормализация массы тела ИМТ менее 25, у дедушки ИМТ 26
- отказ от курения
- ограничение алкоголя до 30 мл в пересчёте на чистый спирт
- физические нагрузки аэробного характера

В клиническом анализе крови лейкопения, хорошо бы увидеть развёрнутый анализ с лейкограммой.

[LaAlt]

Спасибо большое за ответ!

Нет, немедикаментозные мероприятия с врачом не обсуждались, но дедушка сам сейчас стал придерживаться диеты, не курит (и не курил никогда). То, что нужно ограничить соль, холестериносодержащие продукты, алкоголь и снизить массу тела - будем постепенно исполнять. Анализ крови с лейкограммой сделаем и показатели липидов также.
Про физ.нагрузки врач почему-то сказала, что раз давление высокое, ему ни в коем случае нельзя делать даже физ.зарядку.

А вы считаете, что физ.нагрузки все же показаны?

По поводу кардиомагнила. Простите, забыла указать. У дедушки белеют пальцы рук и ног. Врач сказала нужно разжижать кровь, поэтому назначила. В 2011 проходил флоуметрию и тепловидение (результаты выложу ниже).

Флоуметрия:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Тепловидение:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Chibi]

Сообщение от LaAlt

Про физ.нагрузки врач почему-то сказала, что раз давление высокое, ему ни в коем случае нельзя делать даже физ.зарядку.

А вы считаете, что физ.нагрузки все же показаны?

Это не только я считаю, это описано в российских рекомендациях ВНОК и в зарубежных гайдах по ведению артериальной гипертензии.

Сообщение от LaAlt

По поводу кардиомагнила. Простите, забыла указать. У дедушки белеют пальцы рук и ног. Врач сказала нужно разжижать кровь, поэтому назначила.

Показания к кардиомагнилу всё ещё не очевидны. Опишите подробнее ситуацию с пальцами?

[LaAlt]

Пальцы рук и ног белые (рук гораздо сильнее), на морозе особенно.Чувствительность сохранена, но бывает, что мерзнут. Раньше белыми были только кончики пальцев, когда сжимал эспандер кистью - начинали розоветь.Сейчас он не помогает. Руки часто холодные. Ощущение такое, что кровь очень плохо поступает ко всем конечностям.

[LaAlt]

Обращался по поводу пальцев к ангиохирургу. Врач поставил синдром Рейно на фоне остеохондроза шейного и пояснично-крестцового отдела позвоночника.

[Chibi]

Едва ли остеохондроз является причиной синдрома Рейно. Как давно у дедушки подобное заболевание? Какие причины исключались с очным врачом?
В любом случае он получает терапию 1-ой линии - амлодипин, про аспирин серьёзных исследований на глаза не попадалось, может быть коллеги подскажут.
Какой он принимает амлодипин, имеется в виду чьё производство? В свете новых подробностей можно обсуждать с лечащим врачом увеличение дозы амлодипина до 10 мг в сутки.

[LaAlt]

Спасибо за ответ!
Заболевание примерно лет 5 уже. С очным врачом никакие причины не исключались. Производство амлодипина Венгрия.

[Chibi]

Итого резюмируем: соблюдать режим-диету, торвакард продолжать - ждём результаты анализов, обсудить с лечащим врачом - вначале увеличение дозы амлодипина(венгерский подходит) до 10 мг(существует фиксированная комбинация диротона и амлодипина - экватор 20/10), затем, если нет эффекта - возможно добавить к лечению тиазидный диуретик. Коронал не очень удачная идея при синдроме Рейно - может усилить периферический вазоспазм. Аспирин(кардиомагнил) при синдроме Рейно неэффективен, показаний к нему я всё так же не вижу.
Исключение вторичных форм синдрома Рейно - задача очного врача, пока что исключён гемодинамически значимый атеросклероз сосудов конечностей(УЗ-флоуметрия), надо исключать другие, но может быть и первичное заболевание без причин.

[LaAlt]

Спасибо, что отвечаете! анализы сдадим, с лечащим врачом обсудим увеличение дозы.