недифференцированный артрит и узловатая эритема

[MariOlga]

Добрый день. Помогите пожалуйста разобраться с диагнозом и лечением.
Женщина 30 лет, рост 175 см, вес 85. Примерно в последних числах апреля начались боли в стопе-было больно наступать на левую ногу, связала с неудобной обувью. Потом начались боли во второй ноги в том же месте, внешняя сторона стопы, от мизинца к пятке, примерно посередине. Посетила хирурга, мне сказали что "я наверное походила много" и от это "от плоскостопия". Сменила обувь, но лучше не становилось. Стали опухать голеностопные суставы, они стали малоподвижны, при движении в суставе боль, вокруг сустава покраснения кожи. Одновременно с болью ниже правого колена появилось красное пятно, при пальпации внутри шишка, при ощупывании болезненная, горячая, в покое не беспокоит. Через неделю после первой, рядом появилась вторая, также около колена. Также есть ощущения что болят связки под коленками, как будто я занималась растяжкой(чего не было) и мышцы голени как после физ нагрузки(тоже не было-20 мин пешком до работы и обратно) )
В это же время, появилась боль в правом же колене, через пару дней в правом локте+боли в связках в локте(как после того как несешь тяжелую сумку какое-то время, боль в связках не проходит даже после обезболивающего, боль в суставе проходит), в лучезапястных суставах, появилась 3ья шишка около запястья правой руки...
Сдала анализ крови, прикрепляю картинку.
На данный момент уже 8 дней ужасно болят и опухают\отекают голеностопные суставы, иногда ощущение жжения внутри, пульсирующая боль, только в ногах, боль в ногах сильная- не могу ходить на работу, не могу встать на ноги, также боль в колене и локте, без отекания и опухания, температура 37,7-37,4 в течение дня(и утром и вечером), утром "не разогнуться" минут 20, но боль в ногах сильнее при этом, 3 шишки-2 ниже колена(постаралась сфотографировать, не очень удобно [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ), 3ья на запястье.

Сходила с анализами к ревматологу-недифференцированный артрит и узловатая эритема. Назначения-нимесил 2 раза в сутки, супрастин 2 раза в сутки, Аскорутин 2 раза в сутки, дали направление в Ревмоцентр на дальнейшее обследование(пытаюсь попасть) ).
Нимесил пью уже 6 дней, до этого пила Найз около 7 дней, улучшения нет. Не актуален ли антибиотик? Верен ли диагноз?

Очень жду помощи.
Заранее спасибо.

[LupusDoc]

Сообщение от vurdalak1982

Этих анализов недостаточно... обязательно сдать на Торч инфекции (цитомегаловирус , герпес ,токсоплазмоз) , профили системных болезней ( волчанка и тд...) , и самое интересное ето ...биочип артритов сюда входят маркеры Варицелли зостер , двух штамов гриппа вызывающих артралгии , ентреобактерии иерсинии ентероколиитики ( три серотипа ) и конечно же борелиоз вызывающий болезнь Лайма. Чтоб поменьше потратить денег рекомендую первым сдать биочип и тогда будем знать куда стрелять. В Украине есть такая тест система общая Германского происхождения.
Если там где вы живете нету ..то отдельно стайте для начала имуно-ферментный анализ на иерсиниоз (Y.enterocolitika и Borelia Burgoferi ) .
Проанализируйте питаетесь ли вы в нормальных условиях или кушаете в основном не дома ...иерсиниоз так и ловят. Основные переносчики грызуны.
простите за плохой русский я являюсь бандеровцем

Благоволите по пунктам аргументировать каждое из Ваших утверждений

[LupusDoc]

Сообщение от MariOlga

Не актуален ли антибиотик? Верен ли диагноз?

Текущий рабочий диагноз скорее всего верен - т.е. сомнений в наличии узловатой эритемы нет, стоит также поверить ревматологу в плане наличия артрита. Но причина узловатой эритемы и артрита пока не установлены и требуется дополнительное обследование.
Перечень причин узловатой эритемы и артрита довольно длинный и вряд ли имеет смысл весь его приводить. Часто причиной узловатой эритемы является стрептококковая инфекция и в этом контексте Ваш вопрос об атибиотиках понятен - но в отсутствие признаков активной стрептококковой инфекции лечение антибиотиками не показано, поскольку не дает положительного эффекта у большинства больных. Тем не менее, обследование на наличие стрептококковой инфекции (АСЛ-О в динамике через 2-4 недели) необходимо. Также необходимо выполнение ретгенографии органов грудной клетки и ряда обследований - поэтому попасть в ревмоцентр следует обязательно. Часть обследований вполне можно пройти и в условиях поликлиники, поэтому можно проявить настойчивость в общении с поликлиническим врачом-ревматологом.

Важным представляется уточнить возможность беременности (как возможную причину узловатой эритемы) и прием пероральных контрацептивов, а также наличие жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта.

[MariOlga]

Сообщение от LupusDoc

Текущий рабочий диагноз скорее всего верен - т.е. сомнений в наличии узловатой эритемы нет, стоит также поверить ревматологу в плане наличия артрита. Но причина узловатой эритемы и артрита пока не установлены и требуется дополнительное обследование.
Перечень причин узловатой эритемы и артрита довольно длинный и вряд ли имеет смысл весь его приводить. Часто причиной узловатой эритемы является стрептококковая инфекция и в этом контексте Ваш вопрос об атибиотиках понятен - но в отсутствие признаков активной стрептококковой инфекции лечение антибиотиками не показано, поскольку не дает положительного эффекта у большинства больных. Тем не менее, обследование на наличие стрептококковой инфекции (АСЛ-О в динамике через 2-4 недели) необходимо. Также необходимо выполнение ретгенографии органов грудной клетки и ряда обследований - поэтому попасть в ревмоцентр следует обязательно. Часть обследований вполне можно пройти и в условиях поликлиники, поэтому можно проявить настойчивость в общении с поликлиническим врачом-ревматологом.

Важным представляется уточнить возможность беременности (как возможную причину узловатой эритемы) и прием пероральных контрацептивов, а также наличие жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта.

Добрый день, спасибо за ответ.
Беременности в данный момент нет(менструация регулярная, или надо сделать тест все-таки? ).
Контрацептивы не принимаю.
ЖКТ-на фоне приема найза и нимесила стул участился, стал более мягкий, ранее наоборот случались запоры, болей в ЖКТ нет и не было, давно, больше 10 лет назад, в подростковом возрасте диагностировали дискенезию желчевыводящих путей и гастродуоденит. К сожалению детская карта не сохранилась, не могу точно сказать, это по памяти мамы).

Сейчас меня беспокоит, что прием Нимесила не устраняет боль, вообще никакого улучшения нет, глобального, боль снимается до уровня терпимой-или это нормально, пока не выяснена причина артрита и эритемы и не назначено лечение?
Голеностопные суставы сильно отечные, кожа красная, подвижность ограничена. Разумно ли увеличить Нимесил до 3х раз в день?
Рентген грудной клетки-чтобы исключить саркаидоз? 2 месяца назад, февраль 2014, был бронхит с подозрением на воспаление легких. дыхание со слов терапевта было очень жесткое, была сделана флюорография, патологий не выявлено, остался диагноз бронхит и назначен Амоксиклав, я его пропила.

Сегодня консультируюсь с еще одним ревматологом, завтра иду в ревмоцентр. Поликлиничный ревматолог из доп обследований дал только направление на анализ мочи(сдала), про рентген врач сказала, что не имеет смысл делать рентген 2хнедельному артриту.

[MariOlga]

еще такой вопрос-в ближайшее время, через 3 недели, на юг ехать нельзя?
простите за глупый вопрос)

[LupusDoc]

Я бы советовал все же сделать тест на беременность (даже не столько как возможную причину узловатой эритемы, что не очень вероятно, сколько для уверенности при назначении дальнейшей терапии, если таковая потребуется).

В контексте отсутствия диареи обследование на сальмонеллы, кампилобактеры и шигеллы не целесообразно, вероятно, имеет смысл обследование на иерсиниоз.
Повторять рентгенографию в столь короткие сроки, действительно, вряд ли целесообразно, но пересмотреть еще раз снимок стоит, иногда даже хорошие специалисты могут что-то пропустить. Кожная туберкулиновая проба (или диаскинтест) представляется нужной.

То, что нимесулид полностью не купирует боли не является удивительным или необычным, увеличивать дозу до 3 раз в сутки не стоит. Скорее, имеет смысл сменить НПВС - индивидуальный ответ на разные препараты вариабельный.

[LupusDoc]

Сообщение от MariOlga

еще такой вопрос-в ближайшее время, через 3 недели, на юг ехать нельзя?
простите за глупый вопрос)

Ну если Вы говорите об ограничении движений и сильных болях - то вряд ли стоит ехать куда-либо до разрешения ситуации или хотя бы стабилизации и определенности с диагнозом. Не исключено, что за 3 недели ситуация разрешится, но может и нет...

[MariOlga]

Сообщение от LupusDoc

Я бы советовал все же сделать тест на беременность (даже не столько как возможную причину узловатой эритемы, что не очень вероятно, сколько для уверенности при назначении дальнейшей терапии, если таковая потребуется).

В контексте отсутствия диареи обследование на сальмонеллы, кампилобактеры и шигеллы не целесообразно, вероятно, имеет смысл обследование на иерсиниоз.
Повторять рентгенографию в столь короткие сроки, действительно, вряд ли целесообразно, но пересмотреть еще раз снимок стоит, иногда даже хорошие специалисты могут что-то пропустить. Кожная туберкулиновая проба (или диаскинтест) представляется нужной.

То, что нимесулид полностью не купирует боли не является удивительным или необычным, увеличивать дозу до 3 раз в сутки не стоит. Скорее, имеет смысл сменить НПВС - индивидуальный ответ на разные препараты вариабельный.

тест сделаю сегодня, вернее завтра)
про НПВС не спрашиваю, на какое менять, вечером отпишусь что порекомендует ревматолог
а как забрать флюорографию из поликлиники районной? они ее отдадут так просто?

Сообщение от LupusDoc

Ну если Вы говорите об ограничении движений и сильных болях - то вряд ли стоит ехать куда-либо до разрешения ситуации или хотя бы стабилизации и определенности с диагнозом. Не исключено, что за 3 недели ситуация разрешится, но может и нет...

Я стараюсь надеяться на лучшее в том смысле, что купирую острое состояние за эти 3 недели. С таким же состоянием что и сейчас конечно никуда не поеду, это физически невозможно. Если острое состояние пройдет, то можно ехать на юг (Турция или Египет) или лучше выбрать что-то географически более близкое(Финляндия, Эстония)?

[Tarja]

Сообщение от LupusDoc

Повторять рентгенографию в столь короткие сроки, действительно, вряд ли целесообразно, но пересмотреть еще раз снимок стоит, иногда даже хорошие специалисты могут что-то пропустить.

Я бы советовала пересмотреть, и если в феврале действительно патология не выявлялась-всё-таки выполнить обзорную рентгенограмму лёгких. 2 месяца - не такой и малый срок.
Но прежде это, конечно:

Я бы советовал все же сделать тест на беременность (даже не столько как возможную причину узловатой эритемы, что не очень вероятно, сколько для уверенности при назначении дальнейшей терапии, если таковая потребуется).

Кожная туберкулиновая проба (или диаскинтест) представляется нужной.

Если на рентгенограмме будут изменения, ИМХО.

Мне представляется, что клиника укладывается в синдром Лефгрена. И если это все-таки саркоидоз, то в данной ситуации:

можно ехать на юг (Турция или Египет) или лучше выбрать что-то географически более близкое(Финляндия, Эстония)?

я бы посоветовала что-то более близкое, но даже там ограничить пребывание на солнце.

[MariOlga]

мнение еще одного ревматолога
насколько актуальны анализы на СКВ?
в качестве НПВС аркоксия или аэртал-адекватное назначение?
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[LupusDoc]

Сообщение от MariOlga

насколько актуальны анализы на СКВ?

Я бы сказал - частично актуальны. Дебют СКВ с узловатой эритемы - крайне нетипичное явление, хотя все возможно и отвергать СКВ пока нельзя, поскольку существует взаимосвязь между узловатой эритемой и СКВ.
Но вот с чем никак не могу согласиться, так это с "картечным залпом" анализов, тем что проходит под "кодом 334". Давно уже доказано, что параллельные анализы в диагностике СКВ только вредны. Я бы ограничился АНФ, возможно + антитела к двухспиральной ДНК (зависит от метода определения, если АНФ методом иммунофлуоресценции на клетках HEp-2 (HEp-2000), то без антител к дсДНК, если ИФА или другой метод - то лучше + антитела к дсДНК).
Антитела к кардиолипинам - возможно, но сомневаюсь, что диагностически полезно.
Ангиотензинпревращающий фермент выпадает из моих представлений о лабораторной диагностики и комментировать его целесообразность не берусь - лучше прямо спросить у врача зачем назначил и что будет делать с результатами.
UPD: проконсультировался с литературой и обнаружил, что в некоторых публикациях 10-20 летней давности высокие уровни сывороточного АПФ предлагались в качестве прогностического маркера при раннем саркоидозе, в более поздних работах подтверждения не получено. Я бы не стал исследовать АПФ с целью диагностики саркоидоза.

в качестве НПВС аркоксия или аэртал-адекватное назначение?

Да. Я, скорее, за аркоксию, но это существенно дороже.
Я против омепразола (ультопа и т.п.) в дни приема НПВС - Ваш риск НПВС-индуцированной гастропатии представляется весьма низким.

а как забрать флюорографию из поликлиники районной? они ее отдадут так просто?

Если "просто" не отдадут - заявление на имя главного врача с просьбой выдать и ссылкой на статью 22 пункт 5 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":
"Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов."

Правда, если Вы идете на КТ легких (что представляется оптимальным визуализационным методом), то пересмотр флюорограммы вряд ли что-то добавит к диагностике.

[MariOlga]

Добрый вечер.
Был сделан все-таки повторный снимок легких в двух проекциях, на нем выявили увеличенные лимфоузлы, в итоге диагноз Синдром Лефгрена, саркоидоз 1 степени. Лежу в больнице, обследуюсь.

Спасибо всем огромное за консультации и помощь!

[LupusDoc]

Сообщение от MariOlga

Спасибо всем огромное за консультации и помощь!

Прогноз при синдроме Лефгрена очень хороший.
Так что не унывайте и скорейшего выздоровления!