Протез аортального клапана, 2 инсульта

[Mamanatali]

Здравствуйте, уважаемые консультанты!

Думаю, что правильно размещаю тему в этом разделе. Если нет, прошу перенести))


Пациент, 34 года.
Рост 175см
Вес 75кг
Вредных привычек нет.

ВПС, протезирование аортального клапана в сентябре 2008г.
Стеноз устья аорты.

После операции в январе 2011г. инсульт (временный отказ речи).
6 июня 2013г. ишемический инсульт (паралич левой стороны), с последующим самостоятельным восстановлением.

В оба случая доставлен в отделение неврологии для пациентов с нарушениями мозгового кровообращения в течение 2 часов после случившегося.

В настоящий момент муж принимает следующие препараты:
Варфарин (после операции и до 2 инсульта 2,5 табл. по 2,5мг), сейчас самостоятельно корректирует дозу, целевое МНО 3,5.
Но в назначенной дозе варфарина 2,5мг (3,5табл.) МНО 07.07.2013 был 5,03.
Аторис 10мг (1табл. в день)(принимает пока меньше месяца)

Проведенные после госпитализации исследования:
29.06.2013 Гомоцистеин 19,38 мкмоль/л
29.06.2013 МНО 3,75 (целевое 3,5)
29.06.2013 Антитромбин III 129%

07.07.2013 МНО 5,03

Т4 свободный 1,15нг/дл
ТТГчувствительный 1,437мкМЕ/мл


18.07.2013 МНО 3,25

Все исследования прикреплены, прошу вашей консультации.

К какому специалисту нужно обратиться?
Живем в Пензе, здесь нет нужных нам специалистов по крови (я так понимаю, что не стоит исключать проблему с повышенным уровнем гомоцистеина).
Нужна корректировка терапии, кардиолог так прямо и сказал искать толкового гематолога, т.к. инсульт может случаться снова.

Готовы консультироваться и лечиться платно.




[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] выписка из центра сердечно-сосудистой хирургии 2008г.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] выписки по порядку

[Mamanatali]

Очень нужна грамотная консультация.

[TARIKAFR]

Уважаемая, Mamanatali. Если я правильно понял, так 2 ишемических эпизода произошли на фоне недостаточной декоагуляции с МНО 1,6, что при механическом клапане более чем недостаточно и идеально обьясняет ишемию мозга. К тому же Варфарин снижает, а не анулирует риск ишемических усложнений.

Гипергомоцистеинемия в вашей ситуации вовсе не значительна и это далеко не факт, что она будет причиной ишемических усложнений. Гомоцистеинемия несколько увеличивает риск ишнмических осложнений, но не доказано, что снижая её мы снижаем этот риск. Проблема более комплексная и гомоцистеинемия это только маркер, а не сама причина ишемических нарушений.

Я не думаю, что вам нуужен какой то специаллизированный гематолог.
Нужен чёткий контроль за МНО, принимая во внимание, что оно меняется в зависимости от пищи, принятых медикаментов... в таких случаях контроль должен быть более частым. Фиксированной дозы Варфарина не существует и она зависит от МНО, оно должно колебаться около 3,5.
Контроль за давлением, весом, здоровый образ жизни и питания.
Ну и кардиолог должен наблюдать хорошее функционирование клапана, естественно.
Причину инсультов нужно искать в недостаточнм МНО, а не в умеренной гомоцистеинеми !

С уважением.

[Mamanatali]

Большое спасибо за ответ!))

Я не специалист, но пугает воздействие гомоцистеина на сосуды, поэтому все-таки боюсь, что проблема и в этом тоже.
Кардиолог сказал, что нужно лечение фолиевой кислотой, витаминами В12 и В6. Но назначить лечение сам он не может, поскольку не является специалистом в этом вопросе.

МНО пугает, обычно и ДО инсульта индекс держался в норме, тогда целевое значение было 2-3.
А теперь и 5,03 и вчерашний анализ показал 2,8.

Содержащие витамин К продукты можно сказать не ест, а если ест, то в малых количествах.
В каких продуктах еще содержится этот витамин, кроме инструкции к варфарину, сылашала еще про сыр...

Вес и давление в норме. Давление 120/70, 120/80, не повышается.
Очень пугает возможность рецидива, человек молод, а такие страшные, катастрофические события((

[TARIKAFR]

Кофе, зелёный чай... много продуктов могут влиять на МНО. Но главное не это. Даже они не противопоказаны. Главное - РЕГУЛЯРНОСТЬ РЕЖИМА. То есть, можно кушать витамин-К содержащие продукты при условии наличия целевого МНО и регулярности данного питания.
Колебания питания вызывают колебания МНО, что и опасно.

МНО 1,6 значительно опаснее незначительного увеличения гомоцистеина, которого, на мой взгляд, лечить не надо. Но я не специаллист в этой теме и если будут коллеги, компетентные в ситуации, то возможно, поправят.
Мне кажется, что мы имеем под носом проблему нестабильного МНО, что и стало причиной инсультов, но стараемся искать другие, значительно менее важные факторы ишемического риска.
С уважением.

[Mamanatali]

Кофе муж не пьет больше 2х лет,а 2 года назад была 1 чашка в неделю, чай 3-4 чашки в неделю. То,что режим питания должен соблюдаться,да, возможно. Обычно индекс МНО стабилен.
Еще такой вопрос, мог ли спровоцировать инсульт сильный стресс? Это была потеря работы, постоянного заработка по причине усталости.
Почему-то грешу на уровень гомоцистеина,все-таки думаю в таких состояниях он должен быть в норме, нежели даже незначительно повышен.
Недостаточности МНО, обычно и нет, уровень до инсульта был в целевых значениях от 2 до 3. Теперь, именно после 2х эпизодов нарушения мозгового кровообращения рекомендовано целевое МНО 2,5 - 3,5.

[TARIKAFR]

Стресс не может быть причиной инсульта. Что касается кофе, чая, других продуктов повторюсь - для стабильности МНО не важно количество чашек, важна РЕГУЛЯРНОСТЬ УПОТРЕБЛЕНИЯ !!!
Уровень целевого МНО зависит не только от местоположения клапана, но и от его типа(Saint Jude или другой тип), размера передсердия, ритма сердца, других факторов риска. Т.е. поднятие и чёткий контроль целевого МНО - наиболее эффективный мtтод предупреждения рецидивов. Вопрос об эффективности снижения гомоцистеинемии стоит открытым. Много исследований показали незначительное или полное отсутствие влияния снижения гомоцистеинемии на риск некардиoэмболического инсульта. У Вашего мужа механизм эмболический. МНО во время ишемических рецидивов было 1,6, что недопустимо при таких ситуациях.

Хорошего здоровья мужу !

[Dr.Vad]

в целом, снижение гомоцистеина не снижает риск рецидива инсульта, но в литературе описываются единичные случаи, когда у пациентов с гомоцистеином более 15 коррекция витаминами давала свои бенефиты. Вы также можете определить уровень фолиевой и кобаламина в крови и в случае их снижения провески коррекцию латентного дефицита или профилактику симптоматического дефицита (на что может указывать повыш. гомоцистеин)

[Mamanatali]

Вадим Валерьевич, кобаламин - это В12?
Не нашла в лаборатории анализ на кобаламин.

[Dr.Vad]

кобаламин = В12

[Mamanatali]

Витамин В12 - 307 пг/мл - референсные значения (187-833 пг/мл)
Фолиевая кислота - 3,2 нг/мл - референсные значения (3,1-20,5 нг/мл)

[Dr.Vad]

и то и другое - у нижней границы нормы, что может давать повышение гомоцистеина в крови - рекомендации: цианокобаламин по 500 мкг внутрь ежедневно или по 500 мкг внутримышечно 1 раз в неделю на протяжении 1-2 мес., фолиевая по 1-2 мг в день

[Mamanatali]

Вадим Валерьевич, а после курса этих препаратов какие нужно сдать анализы?

[Dr.Vad]

можете повторить уровень гомоцистеина

[Mamanatali]

Здравствуйте!
Подскажите, можно ли применять свечи В12 в дозировке 500мкг?
Таблетированной формы нет, а с внутримышечным введением есть некоторые организационные сложности.