Дефект диафиза бедреной кости, 17 см

[Scorpio_88]

Добрый день.
1. 26 лет
2. Мужской
3. 175 см
4. 85 кг
5. Среднеактивный образ жизни
6. Вредных привычек не имею и не имел
7. Общее состояние здоровья нормальное. Из проблем – давние и частые боли в спине, коленах, стопе. Обхожусь без обезболивающего.
8. В 12 лет был перелом руки - обеих костей предплечья, со смещением. Сложили без операции, срасталось долго и нудно, ходил в гипсе больше 3-х месяцев.

Сразу оговорюсь, я не военный. Я простой мирный житель, семьянин, за все лечение приходится платить самому. Живу с женой и годовалым сыном. Сейчас приходится снимать жилье, в связи с лечением. С 07.11.14 доходов никаких, одни долги… Также, прошу прощения, за немного длинную историю.

07.11.2014 попал под артиллерийский обстрел. Итог - осколочное ранение середины правого бедра. Осколок прошел на вылет, забрав с собой около 17 см бедренной кости. Сознание не потерял, пока смогли подойти люди и оказать помощь, я попытался сам наложить жгут своей курточкой. Ввиду большой слабости и шока, не мог сильно стянуть его. До приезда скорой потерял много крови (сказали больше 2 л). Артерию не зацепило. Скорая привезла в районную поликлинику. Хирурги промыли, немного подлатали сосуды, и зашили, без обширного иссечения пораженных тканей. Поставили АВФ. Находился в реанимации. Врачи посоветовали обратится в Харьковский военный госпиталь, так как в них больше опыта в таких травмах. Через знакомых договорились перевестись в госпиталь на платную основу. В госпитале сразу разрезали ногу и, как сказал врач, выбросили четверть ноги «соплей». Впоследствии я перенес 11 операций, три раза стоял вак, и 19.12.2014 меня выписывают домой на полгода «откармливаться». А потом будем думать над тактикой дальнейшего лечения. Госпиталь обошелся в 3500 $. Практически все сбережения моей семьи.
Вокруг трех верхних стержней АВФ, при движении в кровати, ходят мышцы, поэтому из них всегда немного подтекало. Врачи говорили, что это норма. Где то 25.01.2015 у меня сильно воспалилось вокруг центрального стержня (там, где три верхние). Гноя стало выделятся намного больше, около 2 мл в сутки. Позвонил лечащему врачу в госпиталь, сказал «ничего страшного, делай дальше перевязки» (Ввиду большой нагрузки на врачей госпиталя, они не особо хотят оказывать внимание лично, не говоря уже о заочном лечении). Температура была днем 37.2-37.4 (такой она была все время после выписки), на вечер – 38.2-38.4. Через несколько дней начала сильно болеть кость, от спицы и до ТБ сустава. 02.02.2015 поехал в ЦРБ по месту жительства. Травматолог сказал, что ничего страшного, это просто воспаление мягких тканей. Назначил антибиотик амоксицилин, и крем левомеколь. Таблетки за 4 дня сняли боль и температуру. 12.02.2015 у меня плановый контрольный рентген, на котором, даже я, не специалист, вижу изменение в кости и вокруг. Слова врача – «ничего там страшного нет, это просто стержневой остеомиелит, пей дальше антибиотик».
Жена везет снимки лечащему врачу в госпиталь (гнойка), и он тоже говорит, что все нормально. Жена подходит к другому врачу (травма), а он уже говорит, что надо вынимать воспаленный стержень и сверлить по новому. Так как давно уже собирались поехать в киевский ИТО на консультацию, по поводу дальнейшего лечения, отправляю жену на Киев. В ИТО, в гнойке врач говорит, что нужно снимать воспаленные стержни и, возможно, отрезать часть кости, и строчная госпитализация. В своей ЦРБ шансов на успех очень мало)), в харьковском госпитале нет свободных мест, поэтому решаем ехать в ИТО. 24.02.2015 приезжаем в Киев. Профессор в гнойке говорит, что нужно снимать аппарат полностью, так как очень рискованно сверлить выше бедро (+ воспалился стержень ниже колена). Советует это делать по месту жительства, чтобы было дешевле. После снятия АВФ, ногу нужно зафиксировать гипсом или индивидуальным ортезом. Если дней через 10-12 дырки не затянутся, думать про дальнейшее лечение (возможно ампутация участка кости). Ситуация в том, что живу я за 600 км от Киева, местная ЦРБ очень слабенькая, ИТО очень дорого просто лежать 10-12 дней. Ездить туда-сюда, тоже не вариант.
В ИТО был на консультации по поводу замещения дефекта кости. Предложили вариант замещения малоберцовой костью на сосудистой ножке. Хирург долго рассказывал про риски и осложнения. Сказал, что после ранения, скорее всего, повреждены сосуды, и нет никаких гарантий на успех. Донором хочет брать здоровую ногу, что тоже не радует. 50% последующего перелома в месте замещения. Сказал тоже, что нужно снимать аппарат и лечить воспаление, пройдет время, и только потом трансплантация. Сколько пройдет время, не известно. По его словам, колену конец. Цена лечения 6500 $, ужасная и не подъемная сумма. Отправил на консультацию к онкологу. Там все наоборот – недорогой протез местного изготовления, фирмы «Инмед». Не дорогая операция, с высоким шансом на успех. Протез служит много лет. Пойду через несколько дней. Все уж очень ровно и гладко. Тоже говорит снимать аппарат, фиксировать ногу, и через две недели операция. Вот теперь сижу на съемной квартире в Киеве и думаю, что мне делать дальше…

Дополнение. Я практически не встаю с постели. Ходить не позволяет боль в ноге и ТБ суставе здоровой ноги. Когда встаю, нога сильно отекает.
Поверхность бедра, в месте травмы, твердая, прижимается раз в 5 меньше, чем на здоровом участке.
Практически каждый врач из тех, кто меня консультировал, как приемлемый вариант лечения называл ампутацию.
Сплю очень плохо. Боль в спине не дает возможности лежать долго прямо. Сутки проходят в постоянном поэтапном ползании «сижу-лежу». На бок лечь не могу.

У меня ряд вопросов:
1. Какую тактику лечения Вы посоветуете в моем случае?
2. Если снять АВФ, какой нормальный вариант фиксации можете предложить?
3. Если мне снимут в местной ЦРБ АВФ, как мне обрабатывать дырки, чем-то промывать, принимать какие-то препараты?
4. Мне ни разу не говорили по поводу антикоагулянтов. Вчера тут, на форуме, только прочитал, что они необходимы. Нога часто мерзнет, может нужно что-то принимать?
5. Действительно мое колено больше не будет сгибаться? Про езду за рулем можно забыть?
6. Укорочение ноги пока составляет 2-3 см, после снятия АВФ, она еще не укоротится?
7. Тут, на форуме, читал, что женщине в Испании пересадили бедренную кость от мертвого донора. В моем случае этот вариант имеет шанс на жизнь?
8. В случае заживления дырок, и ухода воспаления, сколько мне нужно ждать до операции пересадки или протезирования? Какие критерии? Контроль?
9. Возможно, кто-то что-то слышал про ендопротезы киевской фирмы «Инмед»?
10. Насколько опасно тянуть со снятием АВФ? Сейчас гнойных выделений практически нет, температура нормальная, принимаю до сих пор амоксицилин.
11. Пораженный участок кости, действительно нужно удалить?

П.с. Я понимаю, что пересадка малоберцовой кости оптимальный вариант. Очень страшно залезть в долги, и не получить результата. Как потом отрабатывать???

Снимки и фото прилагаю.
Огромнейшее спасибо всем, кто дочитал))

Снимки
24.11.2014 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
24.11.2014 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

12.12.2014 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
12.12.2014 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

12.02.2015 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
12.02.2015 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
12.02.2015 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Фото ноги после выписки (20.12.2014)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Фото ноги 26.02.2015
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[alex2006mobile]

Сообщение от Scorpio_88

1. Какую тактику лечения Вы посоветуете в моем случае?

Вариантов много. Можно пока установить внутрикостный блокируемый гвоздь с антибактериальным покрытием, чтобы и удержать ось и длину, и подвигать коленом, и получить время для обдумывания дальнейшего плана. Дефект можно заместить и кейджем, и по Илизарову (транспорт поверх гвоздя), может, и по Masquelet.

[Scorpio_88]

Большое спасибо за ответ.
Вы пишете – «Дефект можно заместить и кейджем, и по Илизарову (транспорт поверх гвоздя), может, и по Masquelet.». По Вашему мнению, эти варианты более приемлемы, в моем случае, чем те, что мне предложили?
Очень Вас прошу расписать более подробно про предложенные Вами методики. Напишите, пожалуйста, хотя бы приблизительные цены в долларах на применяемые материалы. Сколько хоть примерно стоит «внутрикостный блокируемый гвоздь с антибактериальным покрытием»? Простой поиск в Google дает очень мало информации. Наверное запросы нужно формулировать используя специальные термины, поэтому поиск дает очень мало. На какой срок нужно ставить гвоздь? Нормальных вариантов наружной фиксации после снятия АВФ нет? Если поставить гвоздь, то когда нужно делать последующие шаги в лечении? Какие критерии для продолжения лечения?

[alex2006mobile]

Сообщение от Scorpio_88

эти варианты более приемлемы, в моем случае, чем те, что мне предложили?

У каждого есть свои плюсы и минусы. Микрососудистый трансплантат замещает сразу все, но прочность маленькая, долго ждать.

Сообщение от Scorpio_88

Напишите, пожалуйста, хотя бы приблизительные цены в долларах на применяемые материалы. Сколько хоть примерно стоит «внутрикостный блокируемый гвоздь с антибактериальным покрытием»?

Годится отечественная железка, ценой в $100-200, упаковка цемента $50-100.

Сообщение от Scorpio_88

Простой поиск в Google дает очень мало информации.

Первым же находится [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Scorpio_88

На какой срок нужно ставить гвоздь?

Этот и последующий вопросы не имеют однозначных ответов. Гвоздь можно поставить как замену аппарату на несколько месяцев, можно и как окончательный фиксатор, если делать транспорт или замещать дефект кейджем.

[Scorpio_88]

Из сайта weborto.net я получил много информации. Ветку, которую Вы дали в ссылке, я читал раньше. Поиск практически не дает результатов по стоимости материалов. Также, запрос по «кейдж», дает в основном результаты по хребту (ну и никуда не денешься от Николаса), если и есть упоминание про «кейдж» (на том же [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), то просто как упоминание. Я так понял, это что-то вроде сетки в форме недостающей кости, на которой потом синтезируется костная ткань. Статьи, которая бы просто описывала такой метод лечения, с плюсами и минусами, пока найти не удалось. Какие плюсы и минусы в этого варианта? Опорная функция ноги восстановится полностью?

Скажите пожалуйста, нижняя часть бедренной кости, если вставить гвоздь, выдержит нагрузку при сгибании колена? Можно будет давать нагрузку на больную ногу?
Огромнейшее спасибо за Ваши ответы!!!


П.с. Если не сложно, объясните вкратце про «транспорт по гвозде»…
Я так понимаю, отрежется кусок бедренной кости вверху, ждем пока начнет срастаться, и тянем его на низ до колена. А что будет с мышцами? Получается вверху они растягиваются, а в низу сжимаются? И так 17 см? Наверное я не так понимаю))
UP. Нашел статью где ставят блок и тросик цепляют к кусочку кости, который тянут. Это и есть транспорт "на гвозде"?

[alex2006mobile]

Сообщение от Scorpio_88

Поиск практически не дает результатов по стоимости материалов.

Универсальных результатов не может быть. В каждом регионе свой выбор как железок, так и розничных цен на них. А много где они являются частью бесплатной для пациента программы.

Сообщение от Scorpio_88

Я так понял, это что-то вроде сетки в форме недостающей кости, на которой потом синтезируется костная ткань.

Или не синтезируется. Это может быть эндопротезом участка кости.
Плюс - можно сразу нагружать ногу.

Сообщение от Scorpio_88

Скажите пожалуйста, нижняя часть бедренной кости, если вставить гвоздь, выдержит нагрузку при сгибании колена? Можно будет давать нагрузку на больную ногу?

Если правильную железку правильно установить, выдержит. Нагрузку - в пределах усталостной прочности. То есть если ходить на одном гвозде, не замещая дефект, через несколько месяцев где-то сломается.

Сообщение от Scorpio_88

А что будет с мышцами? Получается вверху они растягиваются, а в низу сжимаются? И так 17 см? Наверное я не так понимаю))

С мышцами, увы, хорошего мало при этом происходит.

Сообщение от Scorpio_88

UP. Нашел статью где ставят блок и тросик цепляют к кусочку кости, который тянут. Это и есть транспорт "на гвозде"?

Да. Один из вариантов.

[Scorpio_88]

Скажите, пожалуйста, в моем случае, можно ставить сразу гвоздь и кейдж? Кейдж не нужно менять через 5-10-15 лет?
Если у меня воспаление, может лучше поставить цементный спейсер с антибиотиком? А после спейсера установить гвоздь и кейдж? Спейсер даст возможность разрабатывать колено?
После спейсера, возможен вариант пересадки малоберцовой?

Из всех вариантов, вариант с кейджем и гвоздем, мне кажется наиболее приемлемым. Не заблуждаюсь ли я?

Очень прошу ответить на эти 7 вопросов.

Огромнейшее Вам спасибо!!! Ваши ответы дают очень хороший повод для оптимизма!

[alex2006mobile]

Сообщение от Scorpio_88

Скажите, пожалуйста, в моем случае, можно ставить сразу гвоздь и кейдж? Кейдж не нужно менять через 5-10-15 лет?

Трудно сказать заочно, тем более, на момент операции ситуация с инфекцией может быть не та, что на сегодня. И действительно, может быть предпочтительнее будет несколько этапов.
Насчет того, что будет через "5-10-15 лет", загадывать сегодня нет смысла.

Сообщение от Scorpio_88

Если у меня воспаление, может лучше поставить цементный спейсер с антибиотиком? А после спейсера установить гвоздь и кейдж? Спейсер даст возможность разрабатывать колено?

Может быть, лучше. Можно сделать и спейсер из гвоздя с цементым покрытием. Может быть, понадобится его замена на аналогичный через 2-3 мес., если будут проявления инфекции.

Сообщение от Scorpio_88

После спейсера, возможен вариант пересадки малоберцовой?

Да.

Сообщение от Scorpio_88

Из всех вариантов, вариант с кейджем и гвоздем, мне кажется наиболее приемлемым. Не заблуждаюсь ли я?

Какого-то одного варианта, лучшего во всех отношениях, нет. Иначе только он один бы и существовал.
В этой презентации [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] на слайдах 21 и 30 пример замещения подобного дефекта бедренной кости транспортом на гвозде.

[Scorpio_88]

Я связался со своим врачом из госпиталя, говорить, как всегда, не хочет, но сказал, если я уж так сильно хочу, то он может мне поставить «спейсер», послужит лет 10. За кейдж он ничего не слышал. Надеюсь в ИТО знают что это. Чтобы вести дискуссию нужно определится в терминах. Я так понимаю, «спейсер» – это временный лечебный имплантат с антибиотиком в цементе, который ставят на небольшое время (пару месяцев) с целью фиксации кости и лечения воспаления. Может называться «спейсером» титановый имплантат недостающей части кости (с цементом или без), который служит 10 лет?

Я понимаю, что уже достал Вас, и 100%-го ответа на вопрос нет, но все же очень интересует Ваше мнение, что лучше в моем случае – гвоздь и кейдж или титановый имплантат фирмы «Инмед», случаи применения которого описаны тут [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ? (наверное, кейдж лучше тем, что есть шанс, что он обрастет костью)

П.с. Прошу прощения, за столь огромное количество вопросов. Благодаря Вам, я многое узнал и во многом разобрался! Большое Вам за все спасибо!
П.п.с. Могу я пройти лечение у Вас? Какие хоть примерные расценки?

[alex2006mobile]

Сообщение от Scorpio_88

он может мне поставить «спейсер», послужит лет 10. За кейдж он ничего не слышал.

Эту картинку ему покажите.

Сообщение от Scorpio_88

Я так понимаю, «спейсер» – это временный лечебный имплантат с антибиотиком в цементе, который ставят на небольшое время (пару месяцев) с целью фиксации кости и лечения воспаления. Может называться «спейсером» титановый имплантат недостающей части кости (с цементом или без), который служит 10 лет?

Спейсер в широком смысле это нечто, заполняющее пустоту. В данной ситуации только цилиндр из цемента не удержит отломки, поэтому нужен будет аппарат поверх. Если сделать блокируемый гвоздь с покрытием, то он будет и спейсером, и "аппаратом".

Сообщение от Scorpio_88

гвоздь и кейдж или титановый имплантат фирмы «Инмед»,

Гвоздь и такого типа имплантат. Он наверняка полый. В любом случае его надо будет делать под конкретный случай, с заданной длиной и диаметром.

Сообщение от Scorpio_88

П.п.с. Могу я пройти лечение у Вас? Какие хоть примерные расценки?

Теоретически да. Организационно сложновато.