нужна помощь

[serg_r]

Добрый день.
Уважаемые доктора, несмотря (или благодаря) на сложный случай у нас нет постоянного лечащего врача и периодически приходится выбирать самим необходимые обследования и методы лечения. Имеем первичномножественный рак с разлиными вариантами диагноза от разных врачей (скорее всего умереннодифференцированная серозная аденокарцинома правой маточной трубы и карцинома левой молочной железы); две операции в разных клиниках; 4 курса ХТ. Год регулярно и внимательно обследовались. Надеялись передохнуть, но природа подкидывает новые задачки.
Последняя ПЭТ-Нельзя исключить наличие активной специфической ткани в области переднего средостения. Рекомендовано обследование.
КТ подтверждает- увеличение вилочковой железы 4*2 см...
Что это может быть?
На сколько я понимаю, пункцию взять проблематично. Что делать: ждать, пытаться взять пункцию, удалить железу...?
Очень устал копаться в медецине имея инженерное образование.
Марк Азриельевич, Вы не могли бы стать нашим лечащим врачем?

Ниже подробное описание нашей истории.
------------------------------------------------------------------------
11.10.2005
Супруга, 43года. Скорая увезла с подозрение на аппендицит.
Операция в геникологии. 30.09.05г. проведена лапротомия, разделение срощений, экстракция матки с придатками, аппендэктомия, удаление образования брызжейки, дренирование малого таза.
Из выписки.
"Картина периапендицита. Образование жировой клетчатки (брыжейки аппендикса, брыжейки слевой кишки, дистальный отдел большого сальника) топографически прилежит к серозной оболочке трубы и аппендикса, четко отграничено от серозной оболочки трубы и серозной оболочки аппендикса "псевдокапсулой", представленной волокнистой соединотельной тканью, образование имеет строение железистого рака, вторичного метастатического гистогенеза, в строме очаги некроза, участки солидации. За установления фенотипа, диагностики первично не выявленного очага необходимо иммуногистохимическое исследование. В лимфотическом сосуде псевдокапсулы микрозмбол опухоли. Поверхность правого яичника интактна..."
Онкомаркеры не брались, сырой материал не оставлен.

13.10.2005
Дальнейшее обследование в Герцена.
Результат иммуногистохимии (Герцена):
"Эпителиоидная мезотелиома с обилием железистоподобных структур, умеренно дифференцированная. Реакции с ОЦК, СК-7, СК-19, НМВЕ-1, СА125- положительные в клетках опухоли."

В левой груди обнаружен "инфильтративный рост долькового рака с обширными полями некроза и фиброза. Опухоль отличается по гистол. строению от новообразования брюшной полости" 13*14*17 мм

Реакция с рецепторами эстрогенов отрицательная.
Реакция с рецепторами прогестеронов отрицательная.
Реакция с PCNA положительная в 10% клеток, то есть ПА- низкая.
Реакция с HER2/new отрицательная.
Перед операцией на груди сделали СА 125=30, PЭА=0,8, СА 19-9=0, СА15-3=9,6, СА 72-4=30,1.
16.12.2005
Операция на груди. Проведена проф. Решетовым(Герцена) . Радикальная кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией перемещенным кожно-мышечным лоскутом.
ИГХ: РМЖ:Т1N0M0.2*2 см. Инфильтративный протоковый рак 2-й степени злокачественности.
17.11.2005
Провели повторную ИГХ в РОНЦ.


Заключение: принимая во внимание гистологическое строение опухоли в области правых придатков матки и опухоли молочной железы, выявленый клеточный иммунофенотип опухоли в области
правых придатков матки и клиничесие данные (новообразование в области правых придатков матки и левой молочной железы), данное наблюдение правомерно классифицировать как первично множественный рак:
1. Умереннодифференцированная серозная аденокарцинома правой маточной трубы.
2. карцинома левой молочной железы.



20.12.2005

Сделали в РОНЦ Эл. Микроскоп- деференцировать опухоль не удалось. Склоняются к карциноме.

22.12.2005

Консилиум в Герцена. Результат:
по груди ничего делать не надо (у меня были сомнения). По полостной нужно разбираться (типа самим) какой диагноз нравится больше. Если выбираем диагноз Герцена- химия не нужна, только наблюдаться. Если нужно будет лечить по этому диагнозу, то в РОНЦ у них практики больше в мезотелиомах.

25.12.2005


В больнице №6 (там же оперировал грудь Решетов) предложен ХТ по схеме CAP- четыре курса (предложение совпало с рекомендациями ведущих хим терапевтов у которых консультировались).

27.12.2005
Сделали ПЭТ.
Все чисто.
12.01.2006

Получен ответ из лаборатории ЦНИИ Рентгенорадиологии Спб.
проф. Пожарисский К.М.
первично-множественный рак: 1. муцинозная умеренно-диференцированная аденокарценома, скорее всего, маточной трубы.
2. умеренно-диференцированный инвазивный протоковый рак молочной железы.


05.05.2006

Проведено 4 курса CAP – карбоплатин, доксорубицин, циклофосфан.

Получили последние результаты маркеров (перебои с препаратами) 72,4=18(было после первой операции на брюшной полости 30, после операции на груди 15,2, после двух химий 12,4), М2-РК=31,1(делали впервые).
За это время генетики нашли в крови мутации р53 и в моче мутации k-ras (до химии небыло). Эти же нарушения гена р53 присутствют в опухолевом материале маточной трубы, мутации k-ras в опухоли груди на грани чувствительности.


Это может свидетельствовать 1. о возможности рецедива 2. опухоли потенциально резистивны к препаратам платины и антрацикоинам.



10 мая 2006г. сделали КТ брюшной полости- чисто.

8 августа 2006г.
обследоване. УЗИ бр. полости, малого таза, молочной железы. В печени без очаговых изменений, диффузные изменения правой молочной железы.


Пытались первый год обследоваться повнимательней и почаще.
Рекомендован ПЭТ и отдых до нового года. Неудалось.
16.05.2007 ПЭТ
Нельзя исключить наличие активной специфической ткани в области переднего средостения. Рекомендовано обследование.

КТ подтверждает- увеличение вилочковой железы 4*2 см без явных …неразборчиво.
Если правильно понимаю пункцию взять сложно. Может тогда вилочковую удалить сразу?

Динамика маркеров:

Са125 РЭА Са19-9 СА 15-3 Са72-4 М2-РК
1 17.10.05 30,8 0,8 0 После 1й операции
2 9.11.05 9,6 30,1 После 1й операции
3 16.12.05 6,1 1 2,5 13,5 15,2 После операции на груди перед химией
4 11.01.06 2,1 1,8 <2.5 13.3 12.01 1 ХТ
5 07.02.06 3.7 1,7 <2.5 11 08.02 2ХТ
6 28.02.06 2,2 1,6 <2.5 12,9 12,4 28.02 3ХТ
7 21.03.06 2,1 1,6 <2.5 21.03 4ХТ
8 26.04.06 1,1 13 18 31,1
9 2.08.06 4 1,3 <2.5 13,4
10 10.08.06 32,4 16,8
11 16.10.06 10,28 1,87 0,6 11,45 14,02
12 24.01.07 11,3 2,46 13,46
13 14,03,07 2,15 34,38
14 16.04.07 9,31 22,78
15 05.08.07 19 РЭА 1,8

____________________
С уважением,
Сергей