|
#1
27.11.2007, 00:23
|
|||
|
|||
Сочетание препаратов
Уважаемые доктора! Более полугода назад вы мне очень помогли разобраться с нашей проблемой, теперь у меня к вам очередные вопросы.
Вкратце опишу ситуацию: Женщине 57 лет, весной у нее диагностировали СД 2 типа, артериальную гипертонию, выраженный атеросклероз, ИБС со стенокардией. До лечения АД было примерно 150/110, тахикардия 110 в покое, зашкаливали анализы на липидный спектр, ИБС - 3 ФК. Уже около года мама получает терапию: лизиноприл, нормодипин, конкор 10 мг, крестор 20 мг, кардиомагнил, метформин (сиофор) 2000 мг. Сейчас: липиды в норме, ЧСС 80 в покое, АД 120/85, более-менее нормализовался сахар (гликогемоглобин 6,0). Однако сердце болит практически ежедневно, даже в покое. Иногда боль снимается нитроглицерином. На последнем осмотре доктор рекомендовал поменять гипотензивную терапию: лизиноприл и нормодипин поменять на нолипрел и атаканд. Мама так и сделала, с первого дня появились сильные головокружения, вчера (на 5 день) давление упало до 60/40, затем к вечеру поднялось до 90/70, однако мама потеряла сознание. Хорошо, что она была дома и все обошлось. Сегодня утром доктор сказал отменить нолипрел, т.е. из гипотензивного останется только в-блокатор и атаканд (8 мг). Т.е. схема будет выглядеть так: атаканд утром (8 мг), кардиомагнил, конкор (10 мг), крестор (20 мг), метформин (1000х2 раза в день). Это сочетаемые препараты? Мама очень плохо переносит гипотензию, и лизиноприл с нормодипином давление держали довольно неплохо, но вот сердце же болело… потому, наверное, доктор и решил заменить терапию (?) Может, более уместно было бы к атаканду присоединить и лизиноприл (он же хорошо переносился)? И еще вопрос: на 10 мг бисопролола тахикардия 80 – это нормально? Спасибо Вам ОГРОМНОЕ за ответ. На всякий случай – мои предыдущие топики, в которых я описываю историю болезни подробно: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=31454 http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=31776 http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=32618 
|
|
#2
27.11.2007, 09:10
|
|||
|
|||
|
Честно говоря, замена одной прилично работающей комбинации (лизиноприл+нормодипин) на другую выглядит немного странно, но мы не знаем, чем руководствовался врач. Кстати недавно появился комбинированный препарат, содержащий лизиноприл 10 мг и амлодипин 5 мг в одной таблетке. Имя ему экватор.
Немного нелогично комбинировать нолипрел и атаканд. Комбинация ингибитора АПФ (периндоприл в составе нолипрела) с АТ-блокатором (атаканд) не запрещена, но не слишком обоснована. Пока могучей дополнительной пользы от комбинации друх препаратов со сходным механизмом действия убедительно не показано. В последней редакции терапия выглядит разумно. Опять же, комбинировать атаканд с лизиноприлом не запрещено, но вряд ли нужно. Пульс 80 на 10 мг конкора - многовато. Надо обсудить увеличение дозы или замену бета-блокатора. 80 - это устойчивая тахикардия или всё же бывает пульс 60-70? ТТГ конечно известен?
|
|
#3
27.11.2007, 10:10
|
|||
|
|||
|
Спасибо большое за ответ!
ТТГ сдавали весной - он был нормальным. Надо пересдать? Относительно пульса - нет, не всегда 80, иногда бывает и 74-76. Но далеко не всегда. Причем от подъема дозы блокатора пульс не зависит - он был таким и на 5 мг, и на 7,5 мг, и на 10 мг. :-( Врач предположила, что тахикардию может поддерживать нормодипин. Относительно замены бета-блокатора - учитывая диабет, не так уж многие блокаторы маме подходят, насколько я понимаю. И потом, нас предупредили, что с бета-блокатором шутить нельзя, отмена его может грозить чем угодно, вплоть до летального исхода. Мы бы и не против поменять бисопролол на что-нибудь другое, но непонятно, на что, и есть ли безопасная схема? Что касается лизиноприла - просто я читал, что это препарат выбора при АГ, сочетанной с диабетом... и теперь испытываю дискомфорт от его отмены. Еще раз спасибо, вы меня несколько успокоили относительно правомерности выбранной комбинации препаратов. А то после обморока мы уже всего боимся. :-(
|
|
#4
27.11.2007, 10:30
|
|||
|
|||
|
Как я понял, причиной смены препаратов явились жалобы на боли в груди, в том числе и в покое.
а были ли получены доказательства свзи этих болей с заболеванием сердца. мне видится этот вопрос достаточно важным, особенно учитывая фразу "Однако сердце болит практически ежедневно, даже в покое. Иногда боль снимается нитроглицерином." так же интересно было бы узнать уровень гемоглобина больной.
|
|
#5
27.11.2007, 10:55
|
|||
|
|||
|
Идея понятна, нормодипин действительно может несколько увеличивать ЧСС. О самостоятельной отмене бета-блокатора речи и не идет, скорее обсуждается вопрос увеличения дозы.
Идея, что именно лизиноприл хорош при СД - это не совсем так. Если у ж на то пошло, для сартанов доказательная база еще по лучше (но это скорее для обсуждения в ординаторских), с практический точки зрения важно, чтобы какой-то из этих препаратов постоянно принимался.
|
|
#6
27.11.2007, 16:14
|
|||
|
|||
|
Уровень гемоглобина - 100. Уже год, как она ужасно бледная и постоянно жалуется на слабость. Эндокринолог говорит, что это следствие диабета.
Относительно доказательств связи болей с сердечной (коронарной?) патологией - после допплерографии сосудов маме долго отказывались делать пробу с нагрузкой, затем был выполнен тредмил-тест. Я приведу заключение: Расчетные: ЧСС = 145 уд/мин Исходные: АД = 120/80 мм.рт.ст., ЧСС = 71 уд/мин Исследование проведено по стандартному протоколу Брюса, остановлена в связи с достижением субмаксимальной ЧСС. В момент остановки АД 1340/90, ЧСС = 165 уд/мин, выполнено 7,5 МЕТ. Клинических и достоверных ЭКГ признаков ишемии миокарда не зафиксировано. Период реституции - без особенностей. Период отдыха - 5 минут, без особенностей. Заключение: проба отрицательная. Определена средняя толерантность к физ.нагрузкам. Ответ на нагрузку по норматензивному типу. От себя добавлю - проба была не выполнена до конца, так как отключили свет. :-( Т.е. врач сказал, что тредмил был прерван на середине. Во время теста сердечных болей у мамы не было, но была сильная одышка. Я сейчас постараюсь отсканировать и выложить куда-нибудь ЭКГ и реограмму сосудов.
|
|
#7
27.11.2007, 16:17
|
|||
|
|||
|
Скажите, а может, и правда уместно заменить бета-блокатор? Слишком высокие дозы блокаторов ведь неполезны при СД, да и могут вызвать сердечную недостаточность? Сорри, если глупость ляпнул.
А атаканд - это сартаны?
|
|
|
|
#8
27.11.2007, 16:19
|
|||
|
|||
|
ориентироваться на данную пробу конечно нельзя, но все же я бы озаботился исключением других причин болей в грудной клетке, скелетно-мышечных например.
подобный уровень гемоглобина позволяет рекомендовать сдать кровь на железо и ОЖСС.
|
|
#9
27.11.2007, 16:20
|
|||
|
|||
|
Относительно болей. Иногда нитроглицерин помогает быстро, иногда приходится принимать по 2-3 таблетки, и боль успокаивается в течение получаса-часа. Иногда это просто интенсивная давящая боль, сопровождающаяся страхом смерти и резкой бледностью, иногда незначительная давящая-распирающая. Иногда помогает валидол без сахара. Возникает чаще по утрам, но вообще может быть в любое время. Связи с нагрузкой, по маминым словам, никакой. Очень часто давить сердце может тогда, когда она лежит и смотрит телевизор, к примеру.
Говорят, сосуды очень плохие, и надо их стентировать. :-( :-( :-(
|
|
#11
27.11.2007, 16:28
|
|||
|
|||
|
В том то и дело, что отсутствие связи с физической нагрузкой требует исключения других причин болей в груди, что косвенно подтверждается даже не полностью проведенной ВЭМ пробой.
ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки
|
|
#12
27.11.2007, 16:52
|
|||
|
|||
|
Сканы ЭКГ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Заранее спасибо за любые комментарии.
|
|
#13
27.11.2007, 16:55
|
|||
|
|||
|
Плохие новости. Сегодня уже второй день, как из гипотензивных только атаканд - давление у мамы снова 80/50, сильно кружится голова, ее шатает. :-( Может, все бросить и вернуться к лизиноприлу и нормодипину? Она боится оставаться дома одна. :-(
И сердце сегодня опять давило под лопаткой. :-( Что делать? :-(
|
|
#14
27.11.2007, 17:00
|
|||
|
|||
|
Цитата:
1. коррекцию терапии 2. исключение других причин болей 3. решение вопроса с анемией и возможным железодефицитом P.S. картинки лучше распологать на хостинге типа фотофайла. со слил.ру ну очень долго качается
|
|
#15
27.11.2007, 17:16
|
|||
|
|||
|
Конечно, я вечером постараюсь переложить куда-нибудь в другое место.
Скажите, а анемия может быть причиной сердечных болей? И еще - извините, что пристаю - что Вы думаете по поводу возвращения к лизиноприлу-нормодипину и смене конкора на другой бета-блокер? Да, и еще. Читал в интернете про препарат омакор. Он безумно дорогой, есть ли нам смысл пропить его (с точки зрения ИБС и сахарного диабета)? Спасибо.
|
Линейный вид
