РМЖ 4 стадии, помощь в подборе обезболивания

[sofi4ka]

Уважаемые консультанты, очень прошу помочь в подборе симптоматической терапии для моей бабушки, 89 лет.

1. Точная информация по диагнозу (как доказан, как лечили).
Рак молочной железы справа с метастазами в лимфоузлы. Сразу хотела бы извиниться - никаких выписок и анализов на руках нет, в ближайшее время сможем съездить в поликлинику и сделать фотографии бабушкиной карты, но там мало что есть.
Первоначально обнаружили увеличенный лимфоузел под правой подмышкой в декабре 2017 года, размером примерно с перепелиное яйцо. Бабушка не захотела вызывать врача, так как больше ее ничего не беспокоило, лимфоузел она обнаружила случайно, когда сильно прижала руку к телу и почувствовала боль подмышкой. Примерно через месяц в верхней части правой груди бабушка нащупала опухоль, тогда был вызван на дом терапевт, а затем онколог, который поставил диагноз - РМЖ, 3 стадия с метастазами в лимфоузлы. Учитывая возраст и сопутствующие заболевания, бабушка попросила минимизировать медицинские вмешательства, поэтому никаких обследований не проводилось. Также сразу уточню, что в 1994 году бабушка перенесла операцию и по удалению опухоли прямой кишки (2 стадии) и последующую химиотерапию, поэтому она прекрасно понимала, какое лечение предстоит и что в этом возрасте организм вряд ли его выдержит, что, в принципе, подтвердил онколог.

2. Все последние методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).
Бабушка наотрез отказалась ехать в больницу и проходить какие бы то ни было исследования, так как итог в этом возрасте всё равно один.
Плюс, у нее всегда густая кровь и большие сложности с забором крови для анализа (несколько раз вызывали на дом и из Гемотеста, и из поликлиники, всегда берут с трудом и набирают мало).
Так как сейчас без анализов уже никак не обойтись, вызовем медсестру на пятницу и постараемся взять кровь на максимальное количество показателей.

3. Возраст, вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.
Возраст 89 лет, рост 165 см, вес был в районе 85-90 кг 5 лет назад, с тех пор бабушку взвесить проблематично, но сейчас вес явно ниже, думаю, около 80 кг. Сознание ясное - бабушка по образованию инженер-металлург, постоянно читает книги, разгадывает кроссворды часами напролет, зомбоящик смотрит мало, старается создавать мозгу активность. В последний месяц стали замечать повышение забывчивости, стал менее твердым почерк.
Физическая активность: сидяче-лежачий образ жизни - в 2014 году бабушка сломала шейку бедра, операцию наши калужские врачи делать отказались из-за сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. С тех пор бабушка не ходит, сидит, лежит, в качестве туалета использует специальный прикроватный стул, по мере сил до недавнего времени старалась помогать с домашними делами - глажка, починка одежды и т.д.
Заболевания сердца: ишемическая болезнь, мерцательная аритмия. Приступы аритмии бывают в основном весной и осенью, по нескольку раз в год, бабушка купирует их самостоятельно.
В апреле этого года бабушка перенесла бронхит.
Аллергические реакции - только на пенициллин.
Давление 140/80-150/90, пульс 75-80.

4. Где болит, куда отдает? Характер боли (давит, ноет, жжёт или др.).
Боли идут из места опухоли в правой груди вверх к лицу, имеют пульсирующий, колящий характер, иногда жгущий. Периодически отдают в ухо. Обостряются в положении лежа на спине, на боку уменьшаются.

5. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.
После перенесенного в апреле бронхита бабушка долго испытывала сильную слабость и отсутствие аппетита. Постепенно нам удалось улучшить ее состояние, с приходом тепла родители переехали вместе с ней за город, свежий воздух и птички-кошечки-цветочки улучшили настроение и способствовали возвращению аппетита и уменьшению апатии.
Примерно в августе опухоль прорвалась с образованием язвы, з которой периодически выделяется гнойное содержимое, но вроде бы бабушку оно не сильно беспокоит.
К сожалению, в последние несколько недель самочувствие бабушки стало ухудшаться - появилась диарея, тошнота, пропал аппетит вплоть до полного отказа от еды в последнюю неделю, началась рвота, вернулась слабость.

6. Название обезболивающего препарата, его разовая дозировка, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
Пока боли были несильными, бабушка принимала Парацетамол, Нурофен и прочие подобные НПВС. В марте я сходила на прием к онкологу с целью назначить более сильное обезболивающее. Онколог прописал Трамадол по 2 т. 3 раза в день. Бабушка долго не хотела начинать принимать данный препарат, первый раз приняла его только в июне (сразу 2 таблетки, как и было назначено), в результате ее сутки рвало, она постоянно проваливалась в сон, испытывала очень сильную слабость и тошноту. Стала постепенно приходить в себя только после укола Церукала, принимать Трамадол бабушка категорически отказалась.

Так как записи к онкологу на ближайшее время не было, а вызвать его за город для очного осмотра невозможно, я записалась на прием к участковому терапевту, где он назначил Таргин. В аптеках города мы его не нашли, на повторном приеме терапевт долго бегал советовался с более старшими коллегами, в итоге сказал, что всем обычно помогает Трамадол и что коллеги посоветовали на ночь колоть "анальгинчик с димедрольчиком".
К этому моменту я уже начала изучать схемы обезболивания в данном разделе, я попросила выписать рецепт на Карбамазепин (так как боли похожи на невралгию), что доктор радостно сделал, так как сам предложить ничего не мог.
В итоге сейчас бабушка принимает по 100 мг Кетонала утром, днем и вечером и по 100 мг Финлепсина утром и вечером.

Сразу оговорюсь, у бабушки очень своеобразный распорядок дня: она поздно ложится и поздно встает, поэтому пить таблетки по часам, рекомендованным Вами в других темах (7-15-23 и т.д.), она не пробовала, делает это в другие часы - на мой взгляд, неправильно. Получатся, что утром за завтраком она пьет кетонал и финлепсин в 11-12 часов дня, затем пьет кетонал за обедом (17-30-18-00), и кетонал с финлепсином перед сном в 22-23 часа.

Насколько я поняла с бабушкиных слов, боль купировалась сначала на 100%, но с утреннего приема до вечернего действия препарата не хватало, поэтому был добавлен дневной прием.
Бабушка живет с моими родителями, а я сейчас нахожусь на 9-м месяце беременности, поэтому в последние пару месяцев, к сожалению, не могла уделять бабушке должного внимания, а мои родители не очень разбираются в медицинских вопросах. В результате неделю назад, когда мама позвонила и попросила моей помощи из-за усиления рвоты и тошноты у бабушки, я выяснила, что мама с бабушкой самостоятельно заменили Кетонал 100 мг на Кетонал Дуо 150 мг, и бабушка на протяжении минимум месяца ежедневно превышала максимальную суточную дозировку в полтора раза (пила трижды в день по 150 мг)
Естественно, дозировку я сразу сказала уменьшить до двух таблеток по 150 утром и вечером, но самочувствие особенно не улучшилось. В результате постоянной тошноты и рвоты бабушка не могла принимать препараты, боли вернулись, и в понедельник мама пошла к онкологу за новыми назначениями, где он прописал Таргин в таблетках в дозировке 10/20 утром и вечером. От поноса и рвоты он сказал принимать Лоперамид...
В аптеке Таргина в данной дозировке не оказалось, и молоденькая терапевт выписала рецепт на дозировку 20/40 и сказала принимать раз в сутки или делить таблетку пополам. Так как мама не разбирается в этих вопросах, она не стала спорить и получила в аптеке Таргин в дозировке 20/40.
Вчера вечером бабушка приняла половину таблетки до того, как я узнала об этих назначениях. В инструкции сказано, что данные таблетки ни в коем случае нельзя делить/измельчать и т.д., что грозит серьезными осложнениями. Также в инструкции сказано, что у пожилых пациентов нужно начинать с минимальной дозировки и постепенно ее увеличивать, поэтому не знаю, насколько верны назначения онколога. Прошлое его назначение Трамадола сразу по две таблетки также привело к резкому ухудшению самочувствия.
Ночью бабушка вроде бы спала, боли не беспокоили. Утром она приняла еще половину таблетки, в результате весь день ее тошнило очень сильно, как и в предыдущие дни, была сильная слабость. Мама приехала после работы и вколола ей Церукал, бабушка обессиленная, наконец, уснула. Проснулась примерно через два часа, самочувствие плохое, сильная слабость, сердце "выпрыгивает из груди" ( уже 2-3 дня бабушка не принимала свои сердечные лекарства из-за тошноты и рвоты.).

7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?
Утром натощак:
- Эутирокс 25 мкг. Несколько лет назад был повышен ТТГ, эндокринолог прописала данный препарат, с тех пор дозировку не меняли. Честно говоря, уже не помню, какие жалобы были у бабушки и зачем мы тогда проверяли гормоны щитовидки, но после начала приема самочувствие, вроде бы, стало лучше;
- Беталок-Зок 100 мг (назначен кардиологом из-за мерцательной аритмии);
- Верошпирон 25 мг (от отеков);
- Омепразол 20 мг.

Утром во время или после завтрака:
- Лориста 50 мг (от артериальной гипертензии);
- Кетонал Дуо 150 мг;
- Финлепсин 100 мг.

День:
- Анастрозол (Селана) 1 мг - изначально онкологом был назначен Тамоксифен, но из-за множества указанных в инструкции возможных побочек и с учётом сопутствующих сердечных заболеваний было решено заменить его на Анастрозол.

До недавнего времени, как я уже писала, бабушка принимала днем еще одну таблетку Кетонала Дуо 150 мг, как только я об этом узнала, принимать днем перестали. Иногда, как выяснилось, бабушка еще и парацетамол добавляла самовольно к этому приему.

Вечер:
- Эднит 20 мг (от артериальной гипертензии);
- Аторис 5 мг;
- Кардиомагнил 90 мг (также назначен кардиологом);
- Кетонал Дуо 150 мг;
- Финлепсин 100 мг.


8. Место проживания.
г. Калуга

[sofi4ka]

Очень прошу подсказать, как можно улучшить состояние бабушки (облегчить тошноту и рвоту), а также посоветовать, что делать с обезболивающим - можно ли, например, заменить пероральный прием уколами или пластырем (Фендивия и т.п., хотя не знаю, есть ли они в нашем городе).
Также буду благодарна, если Вы подскажете, какие анализы необходимо сдать (как я понимаю, нужны ОАК, ОАМ, максимально расширенная биохимия с натрием и калием, гормоны щитовидки, может быть, что-то еще?). Также есть мысль вызвать на дом УЗИ и посмотреть органы брюшной полости, если это нам как-то поможет.

Upd: только что увидела, что Марк Азриельевич уже давно не консультирует на этом форуме. Изначально обращалась в этой теме к нему, надеюсь, кто-нибудь еще из консультантов сможет подсказать, в каком направлении нам двигаться.

Заранее спасибо.