И снова пролактин

[msrozmary]

Добрый вечер, глубокоуважаемые коллеги!
Прошу помочь разобраться в тактике ведения. Пациентка 32 г, ИМТ в норме, в анамнезе: в 27 лет (2019 г)– стало беспокоить кровомазание с середины цикла в течение (со слов) 1 нед., иногда 2 недель вплоть до следующей менструации. Менструальный цикл регулярный, 30 дней. Обратилась к гинекологу, выявлено повышение пролактина до 1144 мкМЕ/мл. Направлена к эндокринологу, гиперпролактинемия подтверждена (со слов, менее 2000 мкМЕ в мл), макропролактинемии не выявлено, кортизол утро 740,4 (проба с 1 мг дексаметазона положительная), ТТГ 3,97. МРТ ХСО от 01.2019 (1,5 Тл). – гипофиз правильной формы, с четким ровным контуром, расположен обычно, размеры не увеличены: сагиттальный до 11,0 мм, вертикальный до 7 мм, фронтальный до 18 мм, структура однородна, ножка гипофиза срединно, не утолщена, после вв контрастирования участков патологического накопления нет. Установлена идиопатическая гиперпролактинемия, назначен карберголин по 0,25 мг дважды в нед., через 3 мес. пролактин 309,6 мкМЕ/мл, на фоне чего НМЦ кровомазание с 14 дня цикла продолжало беспокоить.
Обратилась к другому эндокринологу, т.к. продолжала беспокоить проблема кровомазания, со слов, указания на повышение пролактина расценено в рамках (сама предполагаю) с-ма Ван-Вика-Хенесса Росса, установлен диагноз латентный гипотиреоз (??) (однако,со слов пациентки, ТТГ в референсе, в районе 3,9 ), анти-ТПО неизвестны, назначен левотироксин 50 мкг в сут, на фоне данной терапии ТТГ в районе 1,5.
УЗИ ЩЖ от 10.21: объем 10,4 см3, контуры четкие,ровные, эхогенность паренхимы средняя, эхоструктура однородная, узлов нет, регионарные лимфоузлы не увеличены.
Левотироксин, как очевидно,проблему кровомазания не решил. Продолжала прием каберголина и левотироксина. Предпринята попытка отмены левотироксина,на фоне чего ТТГ 3,5- возобновлен.
По данным УЗИ ОМТ в 2021 г впервые выявлен аденомиоз, назначена терапия КОК (Жанин), производилась замена препаратов, т.к. кровомазания период.продолжались, но затем прекратились, получала в течение 2 лет - на фоне КОК отменили каберголин, т.к. отмечалась и поддерживалась нормализация пролактина.
09.23 КОК отменила самостоятельно (отмечала снижение либидо)
10.23 самостоятельно исследовала пролактин 726,5 мкМЕ в мл.
Обратилась ко мне на прием.
12.23 кровомазания с середины цикла возобновились.
12.23 ( 3 мес. после отмены КОК) пролактин 970, 6 мкМЕ/мл (102-496), макропролактина значимого кол-ва нет. Патологии печени и почек нет. Объективно: при надавливании очень скудные прозрачные выделения из левого соска (пол-капли,еле заметно)
09.2023 УЗИ молочных желез - со слов, без патологии.
ТТГ 1,900 мкМЕ в мл (на фоне левотироксина 50 мкг в сут).
12.23 АТ-ТПО не повышены. УЗИ щитовидной железы: объем 12,25 см3, эхогенность обычная, эхоструктура однородная, узлов нет. Васкуляризация без патологии.

Прошу Ваших советов. Расцениваю ситуацию, как гиперпролактинемия на фоне эндометриоза (аденомиоза), учитывая уровень пролактина, данные МРТ, нормализацию пролактина на фоне КОК на отмене каберголина. Вероятно, следует ее направить к гинекологу для продолжения лечения основного заболевания (аденомиоз) Стоит ли сейчас рекомендовать МРТ ХСО? Есть ли смысл назначить каберголин в небольшой дозе?
И вторая часть вопроса: судя по анамнезу, терапия тироксином была не оправданна, АТ-ТПО отриц, патологии ЩЖ по УЗИ нет. Но на дозе 50 мкг в сут – ТТГ 1,350-1,9. Предпринять ли сейчас попытку отмены?

[Ninti]

Доброго вечера!

Каковы репродуктивные планы/что реализовано?

И что по железу? Ферритин желательно 50 в связи с анамнезом. Симптомы ЖД?

[Ninti]

Учитывая, что на КОКах Прл повышается - у неё понижался, - допаминомиметики не нужны. Да, аденомиоз даёт мягкое повышение Прл.

Препараты выбора, кроме КОК, диеногест (визанна и Ко), ЛНГ-ВМС. При побочных/не успехе можно рассмотреть агонисты ГнРГ. Смотря что /см. выше вопрос/

[msrozmary]

Добрый вечер!!Большое спасибо за комментарий!32 года,беременностей не было и не планировалось ранее, на данный момент не замужем,рассматривает беременность в перспективе,гемоглобин 126,ферритин уточню,

[Dr.Vad]

Сообщение от msrozmary

,гемоглобин 126,ферритин уточню,

https://forums.rusmedserv.com/showpo...&postcount=124

[Ninti]

Тогда и тироксин не нужен.
В ВРТ (при отсутствии самост овуляции) желательно ТТГ ниже 2,5.

Нормализуется обмен железа - ТТГ снизится сам.

Диеногест дайте ей.

[msrozmary]

Спасибо большое, глубокоуважаемые коллеги! Первоначально с ТТГ и дефицитом железа пазл в голове не сложился, спасибо за подсказку!!