Множественный атеросклероз.

[Svetlana_A]

Уважаемые коллеги! Помогите советом.
Мужчина, 62г., мой папа. Около года назад появились жалобы на головокружения при резком вставании, слабость в правой ноге. Плюс ко всему в течение последних нескольких лет депрессия, связанная с личными причинами (увольнение с работы и т.п.).
В сентябре 2007г решили таки обследоваться.
Проконсультировавшись у моего знакомого невропатолога (д.м.н.), назначено обследование:
1) Общий анализ крови и мочи – норма.
2) В б/х крови – глюкоза 6,59 (норма до 6,4), холестерин - 7,94 (норма до 6,5), остальные показатели в норме.
3) Коагулограмма – протромбиновое время 14 (норма 13-18с), ПО – 1,03 (норма 0,9-1,3), МНО – 1,0 (норма 1,0), АЧТВ – 25 сек (норма 25-35), фибриноген «В» - сл.пол, фибриноген – 2,88 г/л (норма 2-4).
4) ЭКГ – без патологии. Жалоб на сердце нет и не было никогда.
5) ЭХО-КГ – незначительная гипертрофия миокарда межжел. перегородки. Недост-ть створок митрального и трикуспидального клапанов 1ст. Дегенеративные изменения аорты и створок аортального клапана. Нарушение диастолической ф-и миокарда 1 типа. Локальная иглобальная сократительная способность миокарда не нарушена.
6) ЭЭГ – норма.
7) УЗИ артерий: (подтверждено в двух независимых учреждениях) картина атеросклероза брахиоцефальных артерий с признаками стеноза брахиоцефального ствола около 80%, правой подключичной артерии до 60% по диаметру, правой внутренней сонной артерии около 50% в устье, бифуркации левой общей сонной артерии 20% по площади и левой внутренней сонной артерии до 30% по площади с ее значимой деформацией. Гемодинамический резерв в левом каротидном биссейне на нижней границе нормы, в правом каротидном бассейне – истощен. Суммарный процент стеноза БЦА (по Спенсеру) – 70-75%.8) Электромиография ног – данных за корешковую дисфункцию и сегментарную заинтересованность не получено. Делали это исследование из-за жалоб на слабость в ноге.
9) МРТ головного мозга: дисциркуляторная энцефалопатия с множественными разнокалиберными очагами в белом в-ве и подкорковых ядрах обоих полушарий гол. мозга:
• В белом в-ве лобных долей, наибольшие из кот. 2 очага слева у переднего рога лев. Желудочка, диаметром до 7мм, видны в Т2, PD, не визуализируются в Т1 (очаги демилиенизации)
• В проекции хвостатого ядра слева, диаметром 6 мм, в Т1 с МР сигналом, близким по сигналу ликвора (мелкая киста)
• В проекции хвостатого ядра справа, диаметром 8,5мм – очаг димилиенизации
• В перивентрикулярных отделах верхнее-лобных итеменных областей, множественные 3-5мм, наибольший 8 мм справа.
Отмечается снижение МР от кровотока сигнала в области колена ВСА справа, а также снижение МР сигнала от кровотока в верхнем отделе позвоночной артерии справа.10) МРТ спинного мозга – без особенностей.

Всю жизнь папа очень любил поесть копченой колбаски, масла, мяска пожирней ну и т.п.. Курил более 35 лет (сейчас бросил). К сожалению, теперь, видимо, приходится за это платить.

Было назначено лечение: тромбо-асс 100 мг в сутки, вазилип 10 мг на ночь, никотиновая к-та (дозу не помню), ципролекс (лечим депрессию).

Сейчас в анализах крови уровень холестерина и глюкозы в норме, соблюдает жесткую диету с ограничением жиров.
Самочувствие хорошее, жалоб нет. Разве что сонливость, связанная, наверное, с приемом антидепрессанта.
Вопрос один – на сколько целесообразно думать в таком случае об оперативном лечении атеросклероза сонных артерий, учитывая высокую распространенность процесса, многочисленный атеросклероз сосудов головного мозга и т.п.?
Наш невропатолог считает, что оперировать не стоит, т.к. риск операции в нашем случае значительно высок. Убрав бляшки в сонных артериях – они останутся в брахиоцефальных, подключичных и т.д., не говоря уж о процессе в артериях головного мозга. А так же высокий риск инсульта в послеоперационном периоде (оторвется кусок бляшки в месте операции, спазм сосудов ГМ во время или после операции ну и т.д.).
Целесообразно ли оперировать такого пациента? Каков риск операции? И что можно ждать в послеоперационном периоде?
Или же оставить все как есть и вести его терапевтически?
Как сказал нам невропатолог – риск инсульта 5% в год без операции.
Посоветуйте что-нибудь!
Спасибо за внимание!

[Anton Verbine]

...как вообше возникла мысль об операциях на сонных артериях? Стенозы до 50% не трогают даже отчаянные энтузиасты.

... а аспирин, статины и периодический контроль артериального давления и сахара крови как минимум- должен получать

[Dick]

Уважаемая Светлана! Уровень глюкозы и холестерина крови завышены (включая "нормальные").
Вы можете выложить изображения УЗИ-скенирования?
Речь идет о стенозе не 50%, а 80% БЦС и 60% ПКА. Есть явные показания для реконструктивных операций. Вопрос лишь в выборе стратегии и вида вмешательства (возможно стентирование?).
Отдельным вопросом стоит необходимость оценки цереброваскулярного резерва.

[Svetlana_A]

Отвечу сразу на оба сообщения.
Артериальное давление у него чаще понижено, он гипотоник по жизни. Рабочее - 90-110/60.
Глюкоза и холестерин сейчас на фоне получаемых препаратов и диеты - в норме. Хотя инициально были повышены (я приводила анализы).
УЗИ снимков, к сожалению, нет. Дали только бумажку с заключением.
Зато сделали МРТ в сосудистом режиме, там хорошо видно сужение и извитость СА.
От двух врачей получилось два разных мнения:
Anton Verbine ...как вообше возникла мысль об операциях на сонных артериях? Стенозы до 50% не трогают даже отчаянные энтузиасты.
Dick Есть явные показания для реконструктивных операций.

У меня все-таки остается вопрос - риск операции в данном случае превышает риск, если ничего не делать?
Имеет ли смысл операция при такой общей картине атеросклероза?

Снимки можно посмотреть тут: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Выложила только сосудистый режим. На МРТ в обычном режиме видны множественные мелкие очаги в белом в-ве (атеросклероз?), больше никаких особенностей, поэтому не стала загружать. Если нужно - выложу.

Спасибо за Ваши комментарии!

[Dick]

На представленных МРТ изображение лишь сосудов головного мозга. Результаты УЗИ свидетельствуют о поражении крупных сосудов на шее - в области отхождения от аорты. Поскольку мнения докторов разделились , рекомендую обратиться на очную консультацию в НИИ нейрохирургии или институт Склифосвского.

[Svetlana_A]

Понятно. Мы консультировались с сосудистыми хирургами в Кардиоцентре, они советовали оперировать. Но там была финансовая заинтересованность. Операция и 5 дней пребывания стоили около 100 тыс. руб. Деньги - не проблема. Просто возникли сомнения.
Спасибо огромное за Ваше мнение!
Просто хотелось услышать совет от кого-то еще.

[Dick]

Уважаемая Светлана! Ваша обеспокоенность ясна. Боюсь, что ее (финансовую заинтересованность) можно усмотреть всегда.
Но все же необходимо выслушать аргументы, постараться оценить их обоснованность. Необходимо в первую очередь мнение тех, кто непосредственно имеет опыт в этом. "Дьявол скрывается в деталях".
В случае Вашего отца невозможно сказать однозначно показана ли операция. Скажем так, она возможна. Необязательно она будет заключаться в полном одномоментном "исправлении" стенозов - может быть паллиатив (неполная коррекция).

[Svetlana_A]

Спасибо Вам большое еще раз!

[Dick]

Ждем результата очной консультации.

[Dick]

Anton Verbine. Я считаю, что окончательное суждение об объеме и форме оказания помощи конкретному больному может дать лишь врач, наблюдающий больного непосредственно. Выносить однозначный и бескомпромиссный вердикт располагая лишь обрывком информации, достоверность которой нам не известна по меньшей мере безответственно. Не следует недооценивать московских коллег - на месте, располагая достоверной информацией, они разберуться лучше нас.
А вот фраза про бесчеловечные опыты уже демагогия

[Anton Verbine]

Прям моими словами...