|
#1
23.03.2008, 17:58
|
|||
|
|||
|
Рак поджелудочной с метастазами в печень - подтвердите диагноз?
У мамы (70 лет) все началось с правостороннего эксудативного плеврита неясной этиологии. 5 раз откачивали эксудат по 1,5 л. каждые 1-2 недели. Искали причину - опухоль. В ободочной кишке при колоноскопии нашли анаменозный полип (результат гистологии). В печени имеется давнее заболевание - гепатит С. Сделали КТ в областном противоопухролевом центре. По результатам КТ, два врача (один из которых профессор) поставили диагноз, и отправили умирать. При этом не смотрели ни историю болезни, даже о состоянии здоровья не спрашивали. Диагноз (поставленный по КТ исключительно, подчеркиваю) - раз поджелудочной железы с метастазами в печень, (а возможно и в легкие). Гистологию этих органов даже назначить не пытались. Слегка ошарашенный постановкой такого диагноза за 2 минуты, прошу специалистов посмотреть результаты КТ, и сказать, что Вы думаете о правильности диагноза или что можно предпринять для подтверждения...
СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, таза с предварительным контрастированием per os. Правое легкое уменьшено в объеме, за счет выпота в плевральную полость от 6,/см до 14,5см в поперечнике, на уровне базальных отделов, с затеком по междолевой плевре, а также сегментарного ателектаза нижней доли. В левом легком дополнительных образований не выявлено. Визуализируются плевроапикальные спайки. Легочный рисунок с обеих сторон усилен, за счет сосудистого и интерсти-циального компонентов. Корни легких структурны, не расширены. В средостении дополнительных образований, увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Правая плевральная полость свободная. В брюшной полости и в полости таза определяется свободная жидкость. Печень увеличена в размерах, неоднородной структуры, за счет наличия в правой доле объемного образования округлой формы пониженной плотности, субтотально выполняющего правую долю печени, с максимальными размерами 12.8x11,7см. В воротах печени определяются лимфатические узлы до 1,0см. Желчный пузырь размерами 2,4х2,8см, содержимое его неоднородное. Размеры селезенки не изменены, структура однородная, дополнительных образований в ней не выявлено. В воротах селезенки определяются лимфатические узлы до 1,0см. Размеры поджелудочной железы: головка 4,4x3,0см, тело 1,9см, хвост 1,6см, неоднородной структуры, за счет наличия в головке железы участков пониженной плотности, без четких контуров Правый надпочечник не дифференцируется. В правой почке, на уровне нижнего сегмента, по передней поверхности, интрапаренхиматозно и экстра-ренально, визуализируется дополнительное образование жидкостной плотности округлой формы, размерами 2,2x3,0см. Левый надпочечник обычной формы, размеров, дополнительных образований в нем не выявлено. Левая почка обычной формы, размеров, положения, дополнительных образований. В средней группе чашечек определяется конкремент до 0,2см. Полостные системы не расширены. Сосудистые ножки почек не изменены. В забрюшинном пространстве, паравазально. на уровне L3 позвонка, определяются уплотненные лимфатические узлы до 0,8см. В полости таза дополнительных образований не выявлено. Кишечник неравномерно выполнен контрастным веществом, утолщение стенки, сужения просвета не выявлено. Деструктивных изменений в костных структурах не выявлено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Правосторонний гидроторакс. Компрессионный ателектаз нижней доли правого легкого. Асцит. Образование правой доли печени первичного или вторичного генеза. Для уточнения характера изменений в печени, рекомендовано: анализ крови на АФП. Лимфаденопатия брюшной полости и забрюшинного пространства вторичного характера. Изменения в головке поджелудочной железы могут быть обусловлены псевдотуморозным панкреатитом, на фоне которого нельзя исключить неопроцесс. Рекомендовано: анализ крови на онкомаркеры, динамическое лабораторное определение внешнесек-реторной функции поджелудочной железы. Киста правой почки. Конкремент левой почки. Холецистит. 
|
|
#2
23.03.2008, 18:34
|
|||
|
|||
|
Что Вы хотите услышать?
Сами же "обвиняете" - Цитата:
Увы, не получится. Да, скорее всего имеется злокачественная опухоль, печени или поджелудочной железы, уже неважно, так как эффективного лечения в этом возрасте при распространенном процессе не существует. Вы можете только помочь обеспечить полноценный уход и симптоматическое лечение (обезболивание).
|
|
#3
23.03.2008, 21:06
|
|||
|
|||
|
1) Да, я могу хоть всю историю болезни выложить+снимки КТ. Если это поможет подтвердить диагноз или опровергнуть. Тогда скажите, что именно нужно... анализы крови, гистология... что?
2) По наличию опухоли поджелудочной или печени хотелось бы понять ЧТО ИМЕННО в этом КТ всех наталкивает на мысль о ее злокачественности. Опухоли в печени бывают разные, и доброкачественные в том числе. Тем более, если в печени есть гепатит С, то не исключен элементарный цироз. Дело в том, что есть УЗИ печени 4-х летней давности, где никаких опухолей и в помине нет. Судя по тому, что знаю я, опухоль не может развится до 12 см за 4 года... 3) Имеет ли смысл для подтверждения диагноза делать биопсию печени, легких, плевры? КТ - это в конце концов только картинки, а гистология могла бы дать, полагаю, более точные результаты? Тем более, что ни в крови, ни в эксудате (а таких анализов было немало за последнее время) АК не было обнаружено. ..И в конце концов врач составлявший описание КТ мог ошибиться... 4) А что именно посоветуете делать для "облегчения" состояния больной? Более всего беспокоит как раз плеврит, т.к. экудат надо откачивать в больнице, а каждую неделю туда ездить она не сможет, т.к. ходить маме очень тяжело... И этиология плеврита - указана по сумме предыдущих выводов: якобы если уж нашли рак, то это он пошел то ли по плевре, то ли по легким, но никаких подтверждений этому опять таки нету, ни по КТ, ни по гистологии... ...Я не врач, но то, что "скорее всего имеется злокачественная опухоль" я понимаю, и подозрения на ее наличие, я также понимаю, откуда взялись. Но хочется конкретики. Что можно сделать для подтверждения - анализы крови, биопсия печени, биопсия плевры, что?...
|
|
#4
23.03.2008, 22:01
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Данное утверждение неверно. Формально, желательно сделать биопсию опухоли печени для подтверждения диагноза. Либо торакоскопию с биопсией и введением блеомицина (талька) для борьбы с плевритом (этим заниаются торакальные хирурги).
|
|
#5
23.03.2008, 22:10
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Федoр,
Я думаю, если вы не доверяете мнению консультантов, с которыми вы имели дело, вам нужно получить второе мнение при очной консультации с другим врачом в другой клинике. Цитата:
|
|
#7
23.03.2008, 22:42
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
|
|
#8
23.03.2008, 23:08
|
|||
|
|||
|
1) > Формально, желательно сделать биопсию опухоли печени для подтверждения диагноза.
Да, я понимаю, что неплохо бы сделать. Только насколько сложная операция это, и смогут ли ее в местной клинике сделать?  И результат, если биопсию делать иглой тоже вроде бы не гарантируется на 100, так?2) > Либо торакоскопию с биопсией и введением блеомицина (талька) для борьбы с плевритом (этим заниаются торакальные хирурги). Судя по тому, что я читал, долговременного эффекта данная процедура ведь почти не дает? И тем более непонятно, почему нас отправили из этого центра подальше, даже не попытавшись выполнить пункты 1 или 2. Вы знаете почему? Не говоря уже о взятии биопсии плевры. Просто было такое впечатление - что им уже все понятно на 200%, и ни малейших сомнений в злокачественности опухолей и распостранении процесса - у них не возникает...3) > Я думаю, если вы не доверяете мнению консультантов, с которыми вы имели дело, вам нужно получить второе мнение при очной консультации с другим врачом в другой клинике Мне кажется одна клиника стОит другой. По крайней мере наши, областные. Я им слегка не доверяю, т.к. не видел раньше, чтобы диагноз ставили за 2 минуты. Мама у меня сама врач, она тоже в шоке. Практически - человеку очень тяжело передвигаться, если куда-то поедем еще - возможно, стоит нанять врача из этой клиники, который уделил бы вопросу больше времени, чем 2 минуты?. Только поймите правильно - не взятку давать, а просто чтобы к человеку отнеслись внимательно... так ведь делают, я слышал?.. 4) > Почему КТ сделана без внутривенного контрастирования? Очаги в печени на такой КТ дифференцировать невозможно. Дело не в деньгах. Мама принимала ампулу урографина орально, и реакция была плохая на йод (не алергия). Просто сердцебиение было сильное. Наверное поэтому решили внутривенно не делать контрастирование. Ну если оно необходимо - сделаем еще раз КТ с контрастированием. Определение очага поражения печени с контрастированием, что-то кардинально изменит для установки диагноза? 5) > OK. Попробуем прокомментировать. Куда именно лучше выложить историю болезни и томограмму? На рапидшару можно? Сами снимки КТ весят 100 мегабайт, история болезни 5 мегабайт, выложить то я все это могу, но сможете ли Вы столько забрать? 6) Никто так и не ответил, _что именно_ в заключении КТ указывает на _злокачественность_ найденной опухоли (опухолей)? Большое спасибо всем, кто откликнулся за ответы.
|
|
#9
23.03.2008, 23:21
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Клинический и биохимический анализы крови тоже не помешают.
|
|
#10
24.03.2008, 12:16
|
||||
|
||||
|
Цитата:
1. Что беспокоит больную (одышка, кашель или др.)? 2. Необходимо жидкость удалять, это облегчит состояние, а саму жидкость необходимо исследовать. 3. В каком городе живет мама? В каком учреждении обследовалась?
|
|
#11
24.03.2008, 17:40
|
|||
|
|||
|
> Нужно видеть сами снимки, а не заключение.
История болезни+оригиналы томограммы. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (60Mb) История болезни отдельно. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (8Mb) Снимки пока преобразовать в JPG не удалось - нужен пакетный конвертор. Знаете такой? Если надо - сделаю, но, насколько я понял, смотреть лучше оригиналы, поэтому выложил оригиналы. > 1. Что беспокоит больную (одышка, кашель или др.)? Отдышка, кашля нет, крайняя слабость, почти не может ходить, отек ног (уменьшается быстро, если лежит, увеличивается если сидит). Слабость увеличивается постепенно за последние 3 месяца с начала заболевания, потеря веса значительная, и постоянно прогрессирует. Но это скорее может быть из-за полного отсутствия аппетита, т.к. очень мало ест, 1\6 нормы питания до болезни. Никаких болей в животе и пр симптомов, которые на такой стадии "ракового" заболевания считаются очевидными... > 2. Необходимо жидкость удалять, это облегчит состояние, а саму жидкость необходимо исследовать. Пункцию делали 5 раз, через 1-2 недели, откачивали по 1,5 л эксудата, эксудат исследовали, в истории болезни по ссылке есть цитология эксудата, делали анализ 5 раз, АК-не обнаружено. 3. В каком городе живет мама? В каком учреждении обследовалась? Живет в Бердянске (Украина), диагноз поставили в Донецком Областном противоопухолевом центре. У нас сделать ничего нельзя (даже биопсию печени наверное взять не смогут, КТ в городе нет), если посоветуете что именно рационально сделать, придется везти маму туда и делать, хотя не факт, что довезу в таком состоянии.
|
|
#12
24.03.2008, 19:15
|
||||
|
||||
|
Спасибо, Федор.
КТ я сейчас не могу посмотреть. Сайт нелегальный, а я на работе. Основная информация, которую я смогла получить из остальных документов: __________________________________________________ ______________ 1)КТ без внутривенного контраста: -Образование в печени:12.8 х 11.7см -Жидкость в правой плевральной полости -Асцит -очаги неоднородной структуры в головке поджелудочной железы. - субсантиметровая ретроперитонеальная лимфаденопатия на уровне L3 - 1см узел в воротах селезенки и 1см узел в воротах печени. 2)Исследование плеврального эксудата - клетки мезотелия без атипии, значительное количество кокковой флоры. 3)Колоноскопия - аденоматозный полип в области селезеночного угла. 4)ОАК - Нб-134, Л-7.2, СОЭ-7. 5)БАК - Бил-19.3,прямой-7.8, О.белок-64, Алб.- 46. 6)В анамнезе - гепатит С. 7)Диагноз д-ров Яковец и Дьячкова: Рак поджелудочной железы Т4N1М1 __________________________________________________ ______________ Надеюсь, кто-нибудь из коллег, работающих ближе к вам, сможет сказать, имеет ли смысл получить второе мнение, и где это можно сделать. КТ прокомментирую позже, когда будет возможность
|
|
#13
24.03.2008, 22:35
|
|||
|
|||
|
Большое спасибо, что посмотрели данные.
Чтобы было удобнее: томограмма+история болезни на оф сайте. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (60Mb) Программа для быстрого просмотра томограммы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (200Kb) Второе мнение мне, конечно, интересно, но каким бы оно ни было, хотелось бы подтвердить диагноз на уровне гистологии. Насколько я понимаю, по скорости постановки диагноза - на КТ - все очевидно. А гистология - это единственный шанс найти или опровергнуть то, что видно по снимкам. Собственно за этим я сюда и обратился. Нужны рекомендации по исследованиям (взятии анализов) поджелудочной, печени, плевры, крови, (и может быть чего-то еще). Биопсия или любые возможные процедуры, возможные без серьезного хирургического вмешательства. Пока на прицеле: 1) биопсия печени 2) биопсия плевры 3) анализ крови на ономаркеры Какие еще анализы можно сделать?
|
|
#14
25.03.2008, 05:36
|
||||
|
||||
|
Цитата:
В идеале врач, к которому обрашаются за вторым мнением, сам должен назначить необходимые дополнительные исследования. По-прежнему жду мнение украинских коллег о том, куда можно обратиться.
|
|
#15
25.03.2008, 08:30
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Независимо от полученного результата, Ваши действия (с учётом тяжёлого состояния больной) с вероятностью 99,9% - не изменятся. Тогда зачем подвергать больную ненужной и имеющей всё-таки риск осложнений биопсии печени? Только из "академического интереса"? Донецкий Онкоцентр - достаточно "серъёзное" учреждение, так что можно полагаться на заключения его специалистов.
|
Линейный вид
